糖尿病肾病治疗方案更新，又一类降糖药因肾脏保护作用而被推荐
美国新指南对糖尿病肾病治疗方案更新 ， 又一类降糖药因肾脏保护作用而被推荐
天津大学泰达医院 李青
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2020年12月10日 ， 《ADA（美国）糖尿病诊疗标准2021版》重磅发布 ， 对糖尿病合并慢性肾脏病治疗方案进行了部分更新：
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在患有2型糖尿病和糖尿病肾病的患者中 ， 当估算肾小球滤过率≥30 ml/min或尿白蛋白肌酐比＞300 mg/g 时 ， 考虑使用SGLT-2抑制剂（列净类降糖药）来降低心血管风险 。 （证据级别：A）
对于心血管事件风险增加的慢性肾病患者 ， 使用GLP-1受体激动剂（肽类降糖药）可降低肾脏终点事件 ， 主要是蛋白尿、蛋白尿进展和心血管事件 。 （证据级别：A）
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T2DM患者的降糖药物选择的总体途径
也就是说 ， 新指南对2型糖尿病合并慢性肾脏病的治疗 ， 仍优先推荐列净类降糖药 ， 除此之外 ， 对心血管高风险患者也可以在此基础上选择具有部分肾脏获益的肽类降糖药 。
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糖尿病合并慢性肾脏病 ， 本身就是心血管高风险因素 ， 所以 ， 可以理解为所有的糖尿病合并慢性肾脏病患者 ， 在列净类降糖药的基础上选择肽类降糖药 。
A级证据是最高级别的证据 。
一、列净类降糖药
1、首选卡格列净和达格列净 ， 次选恩格列净
对合并慢性肾脏病的2型糖尿病患者 ， 降糖药仍首选列净类降糖药 ， 但根据原始研究证据 ， 对列净类降糖药的推荐级别进行了明确区分：首选卡格列净和达格列净 ， 次选恩格列净 。
如此推荐 ， 并不意味着卡格列净和达格列净的疗效优于恩格列净 ， 而是基于此前发布的两个大型临床研究结论：CREDENCE研究和DAPA-CKD研究 。
二个研究都是以肾脏的硬终点比如终末期肾病（尿毒症）、血肌酐倍增、肾性或心血管死亡作为主要观察目标 ， 而且都有明确的肾脏获益和肾脏保护作用 。
CREDENCE研究发现 ， 卡格列净可以显著降低糖尿病合并慢性肾脏病肾脏复合硬终点（终末期肾病、血肌酐倍增、肾性或心血管死亡）的发生风险达30% 。
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DAPA-CKD研究发现 ， 达格列净可以显著降低慢性肾脏病肾脏复合硬终点（终末期肾病、血肌酐倍增、肾性或心血管死亡）的发生风险达50% 。
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恩格列净目前开展了降糖药对心血管安全性研究（CVOT研究） ， 该类研究以心血管硬终点事件为主要观察目标 ， 次要观察目标发现有肾脏获益 。 恩格列净对以肾脏病硬终点为观察目标的直接肾脏获益研究结论还没有发布 ， 所以列为次选 。
2、进一步放宽了肾功能对列净类降糖药的限制
列净类降糖药上市之初 ， 不推荐肾小球滤过率＜60ml/min的患者使用达格列净 ， 不推荐肾小球滤过率＜45ml/min的患者使用卡格列净和恩格列净 。 后来 ， 随着一些研究结论逐渐发布 ， 其安全性逐渐得到认可 ， 所以进一步放宽为 ， 肾小球滤过率＜45ml/min不推荐使用达格列净 ， 肾小球滤过率＜30ml/min不推荐使用卡格列净和恩格列净 。
（此处已添加医疗卡片 ， 请到今日头条客户端查看）也就是说 ， 中重度肾衰不推荐使用达格列净 ， 但可以使用卡格列净和恩格列净；重度肾衰卡格列净和恩格列净也不再推荐使用 。
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