卒中并发肺炎，抗感染药物该如何选择？│指南共识
肺炎是卒中的常见并发症 ， 会显著增加医疗费用、功能预后不良反应发生率及死亡率 。 由于难以从非机械通气的卒中患者中取得合格的痰液样本 ， 而其他培养标本的诊断敏感性较差 ， 目前主要通过经验性的抗感染药物来进行治疗 。 因此 ， 2019年卒中并发肺炎共识研究组在欧洲卒中杂志上发布了第二版共识 ， 旨在为卒中并发肺炎的抗感染药物治疗提供建议 ， 并确定未来的研究方向 。 日前 ， 我国学者将其翻译并发表在临床急诊杂志上 。
现医脉通整理如下 。
卒中相关肺炎的常见病原菌
基于现有的研究数据 ， 卒中相关肺炎（SAP）最常分离到的细菌为需氧G-杆菌（38%）和G+球菌（16%） ， 常见菌种包括肠杆菌科（21.8%：克雷伯菌12.8%、大肠埃希菌9.0%）、金黄色葡萄球菌（10.1%）、铜绿假单胞菌（6.0%）、鲍曼不动杆菌（4.6%）和肺炎链球菌（3.5%） 。 本共识以此为依据 ， 来推荐经验性的抗感染治疗药物 。
目前 ， 在给予经验性抗感染药物治疗时虽无需常规微生物学检测 ， 但是如果可以收集到合格的痰液样本 ， 应当进行检测以指导目标性抗感染治疗 。
基于微生物病原学推测的SAP抗感染药物治疗
?对于早发型SAP（卒中发病后72h内出现的肺炎） ， 在无特殊情况下 ， 建议给予覆盖G+球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌在内的CAP常见病原体的经验性抗感染药物治疗 。
【卒中并发肺炎，抗感染药物该如何选择？│指南共识】?对于晚发型SAP（卒中发病后72h至7d内出现的肺炎） ， 建议给予覆盖CAP常见病原体及肠杆菌的经验性抗感染药物治疗 ， 如果有铜绿假单胞菌相关的危险因素（包括免疫功能低下、肺部疾病病史、机械通气、抗感染药物治疗史） ， 则考虑覆盖铜绿假单胞菌 。
?怀疑或确定存在误吸时 ， 无需给予额外的抗感染药物治疗 。
?对于社区发病且在卒中入院前发生的肺炎 ， 建议给予覆盖CAP常见病原体（包括非典型病原体）的抗感染药物治疗 。
?对于卒中发病后7天后出现的肺炎 ， 建议根据当地HAP指南给予抗感染药物治疗 。
文章插图
图1 卒中并发肺炎的抗感染药物治疗流程图
特殊情况
?对于具有耐药菌感染风险、免疫力低下或来自其他医疗机构的卒中患者 ， 结合临床情况、当地抗感染药物耐药情况及其他SAP、HAP治疗指南的建议 ， 给予可覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、产超广谱β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）、铜绿假单胞菌及不动杆菌的抗感染药物治疗
?使用机械通气的卒中患者的肺炎 ， 若卒中发病7天内出现肺炎 ， 则按照SAP指南进行治疗 ， 若卒中发病7天后出现肺炎 ， 则按照VAP指南进行治疗 。
?对于吞咽困难、无法进食的SAP患者 ， 首选静脉抗感染药物治疗 ， 并尽早过渡至口服用药 。
?若给予覆盖SAP或HAP病原体的抗感染药物治疗后再次出现肺炎 ， 则根据当地HAP指南进行治疗 。
严重程度评估及治疗启动时机
?目前尚无有效的SAP严重程度评分标准 ， 现有的肺炎评估标准（如CURB-65或PSI）对于判断SAP严重程度的价值有待进一步评估 。
?对于SAP疑似或确诊患者 ， 需在4h内尽快启动药物治疗 。
?对于合并脓血症或脓毒性休克的患者 ， 需在1h内启动药物治疗 。
SAP抗感染药物选择及疗程
目前研究证据不足 ， 无法给予具体的药物选择 。
?早发型SAP（G+球菌为主）的初始治疗通常使用β-内酰胺类、大环内酯类和氟喹诺类药物 。
?晚发型SAP的初始治疗需额外覆盖G-菌（包括或不包括铜绿假单胞菌） ， 通常选择β-内酰胺类（例如青霉素联合β-内酰胺酶抑制剂、第三或第四代头孢菌素、单酰胺环类）、氟喹诺酮类或氨基糖苷类 。
?给予经验性抗感染药物治疗时 ， 需考虑当地耐药情况 。
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