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间质性肺病还是感染？术后化疗后肺部弥漫性病变严重、反复发热( 七 )


2、典型PJP的影像学特征
PJP在HRCT上展示了各种不同的表现 。 在非HIV PJP患者来说 ， 主要特征是弥漫广泛的毛玻璃影（GGO） ， 代表肺泡内纤维蛋白 ， 碎片和微生物聚集的肺泡炎 。 GGO的分布通常是对称的 ， 主要在肺门区域和上叶 ， 与外周 。 57%的人患者有马赛克征 。 初始的针对性治疗可引起放射学的迅速改善 ， 相反 ， 无效治疗或非特异性治疗与马赛克征和结构变形和肺渗出密度增加有关 。 三分之一的病人 ， 典型的PJP后遗症 ， 包括结构变形（即线性变形） ， 不规则斑片影、囊状和牵拉性支气管扩张 ， 74%的病人在27天后痊愈 （平均60天 ， 范围11302天）
3、不典型影像学特征
小于20%在病例中 ， PJP可表现为GGO的不典型分布 ， 局灶范围或下叶优势 。 由于GGO可能是宿主免疫介导的肺损伤的结果 ， GGO 会在非HIV患者中很快发展为实变 。 结节和/或小叶间隔重叠增厚共存（即铺路石征）是另一种HRCT表现 。 肺囊肿在非HIV患者中较之艾滋病毒阳性患者少见（3% vs. 56%） 。 它们的形成被归因于长期低强度炎症过程导致组织破坏 。 可发生气胸或纵隔气肿 。 在罕见情况下 ， PJP可表现为单发或多发肺结节大小不等 ， 反映肉芽肿性炎症 。 当结节是唯一的表现时 ， PJP的诊断在HRCT和BAL上都可能被忽略 。
间质性肺病还是感染？术后化疗后肺部弥漫性病变严重、反复发热文章插图
【图9】典型的非HIV患者PJP的HRCT表现 。 A：冠状面HRCT图像重新格式化突出了上叶的主要受累 。 B：HRCT显示双侧对称毛玻璃样浑浊 ， 胸膜下区域分布为主 ， 但胸膜下豁免征 。 C和D 不典型PJPHRCT ：C：结节样；D：囊样表现 。 引自参考文献2.
四、PJP的病原学检查方法
由于PJP难以培养 ， 传统PJP的诊断主要依赖于从呼吸道分泌物 ， 痰液或支气管肺泡灌洗液中 ， 通过显微镜涂片和染色方法检出肺孢子菌滋养型或包囊形态 ， 是诊断PJP的直接证据 。 高渗盐水诱导痰是一种侵袭性较小的方法 ， 但敏感性较低 ， 为55-90% 。 应首选BALF 。
没有条件行肺泡灌洗液检查者 ， 痰液检查需留取患者24 h痰液或用喷雾吸人法刺激咳嗽 ， 诱导患者咳出较多痰量 。 咳后的痰尾液内菌体数量较多 。 应注意留取 。
由于非HIV免疫缺陷患者大多PJ真菌负荷和载量较低 ， 显微镜下方法的灵敏度在为非HIV感染者低于HIV感染者 ， 镜下涂片染色方法比较挑战 。
PCR是一种重要的另外一种诊断方法 ， 特别是在非HIV感染患者 ， 与染色法相比 ， 诊断率明显增加 。 实时qPCR是首选 。 这种方法能够检测非常低的真菌负荷和载量 。 PCR的灵敏度>显微镜（常规染色）; BAL液中的qPCR 敏感性94-99% ， 特异性89-91% 。
另外 ， 一种高灵敏度的诊断方法是血清（1 ， 3）-糖- d -葡聚糖（G实验）测定 ， 以较高的阴性PJP感染的预测价值为特征 ， 作为PJP感染的指标 。 G实验对排除PIP有助 。 然而 ，它不能作为PJP的单一诊断试验 。 如果G实验阳性应启动尽快的纤支镜检查 。 对不能开展支气管镜检查的单位有帮助 ， 对重症PJP结合显著增高的LDH 具有诊断提示意义 。
诊断指南通常推荐联合不同的方法学 ， 如镜检（免疫荧光和常规染色）和qPCR 。 有研究证实G实验水平与qPCR存在相关性 。 提示G实验反映了肺部的真菌负荷 。 有文章提出G实验水平在PJP患者多为>500甚至> 1000pg /mL ， 远高于80 pg/m截断值 。
五、PJP的治疗：
1、治疗药物的选择
推荐TMP-SMZ作为非艾滋病毒感染任何严重程度的PJP患者的治疗首选 。
肾功能正常的患者的TMP 15患者的任何严 和 SM 75患者的任何严重程度的提天静脉注射或口服 ， 分三到四次 。 病人接受静脉注射治疗直到临床稳定和胃肠道功能正常 。 一些接受TMP-SMX治疗的患者会出现高钾血症 ， 特别是肾功能不全和老年患者 ， 以及接受高剂量TMP-SMX的患者和钾代谢异常的患者 。 建议接受TMP-SMX治疗后定期监测钾水平 。


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