既有EGFR突变，又有PDL1高表达，到底选择靶向还是免疫？
61岁的王先生于去年12月因为咳嗽咳痰 ， 在南京鼓楼医院就诊 ， CT提示右肺门肿块 ， 肺穿刺活检 ， 经免疫组化辅助诊断 ， 病理提示为腺鳞癌 。 基因检测结果为：肿瘤细胞PD-L1高表达 ， 表达占比80%；EGFR第19外显子非移码缺失突变 ， 丰度为28.4% ， TP53第5外显子错义突变 ， 丰度34.8% 。 一线治疗主诊医生选择了二代靶向药阿法替尼 ， 一个月后病灶略有缩小 ， 然后继续口服阿法替尼3个月后病灶增大 ， 提示靶向药耐药 。 考虑到病人PD-L1高表达 ， 主诊医生建议使用免疫治疗联合白蛋白纳米紫杉醇 ， 3周期后病灶显著缩小 ， 几乎缩小了80% 。
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关于这个治疗方式 ， 王先生是有疑惑的 ， 靶向药效果不佳 ， 而且维持时间这么短 ， 而免疫治疗效果如此好 ， 为何不最先使用？先用靶向药是不是耽误了自己病情？
关于这个病人的治疗模式 ， 是完全没有问题的 。 病人属于混合型肺癌 ， 既有腺癌成分 ， 又有鳞癌成分 ， 而且有EGFR 19外显子突变 ， 所以首选二代阿法替尼 ， 阿法替尼是唯一有鳞癌适应症的靶向药 ， 而且对敏感基因EGFR突变的腺癌有效 。 至于为何靶向治疗维持时间这么短 ， 这么容易发生耐药 ， 与P53共突变及PD-L1高表达均有关系 。
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肺癌病人既有EGFR突变 ， 又有PD-L1高表达 ， 到底是先靶向还是先免疫？
根据NCCN指南 ， 对于具有敏感基因突变的肺癌患者 ， 不建议使用PD-1 / PD-L1抑制剂 ， 因为存在致癌基因时 ， 免疫治疗缺乏益处 。 既往研究显示 ， 对于EGFR阳性、高PD-L1表达的非小细胞肺癌患者 ， 一线使用单药帕博利珠单抗（K药）无效 。
过去研究均认为：对于没有接受靶向治疗的EGFR突变阳性的晚期非小细胞肺癌患者 ， 即使PD-L1表达超过50％ ， 还是应该将靶向治疗放在首选 。 目前的证据均不支持在靶向治疗之前使用PD-1 / PD-L1抑制剂 ， 即使对于超高PD-L1表达的患者 。
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除了EGFR基因突变患者之外 ， 其他ALK基因、ROS1基因 ， 只要符合靶向治疗条件 ， 均应该首选靶向治疗 。
（此处已添加医疗卡片 ， 请到今日头条客户端查看）【既有EGFR突变，又有PDL1高表达，到底选择靶向还是免疫？】但是 ， 当靶向治疗耐药之后 ， 这种PD-L1高表达的病人二线则可以选择免疫治疗 。 从上面案例也显示 ， 这种治疗疗效显著 。 但从既往临床试验来看 ， 有敏感基因突变肺癌病人使用免疫单药效果差 ， 所以治疗上通常以联合为主 ， 化疗联合免疫、免疫联合抗血管生成药物、免疫加化疗加抗血管生成药物这三种组合 。 但上面这个患者有鳞癌成分 ， 贝伐珠单抗禁用 ， 主诊医生选择了化疗与免疫治疗联合 。 所以 ， 从整个治疗过程来看 ， 属于比较规范的 。
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