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岳美中医案精读之八——读“通阳淡渗法治疗肝炎湿滞”案笔记

此案二例均是三仁汤为主方治疗 。 三仁汤之名 ， 首见于清代吴瑭（字鞠通）所著的《温病条辨》 ， 因以杏仁、白蔻仁、薏苡仁三药为君药得名 。 其功效主要是宣畅气机、清利湿热 ， 主治证为湿温初起及暑温夹湿之湿重于热者 。 三仁汤虽然由吴鞠通命名 ， 但叶天士却经常用此方 。 有文献指出：“在《临证指南医案》与《未刻本叶氏医案》中 ， 运用三仁汤竟达60余案 ， 其中与三仁汤8味药物相同7味的有2案 ， 相同6味的有6案 ， 其余均相同4-5味 ， 这8则医案是吴鞠通制订三仁汤的主要依据” ， 可以说吴瑭汲取了叶桂的经验 ， 并结合自己的体会而创立并命名了三仁汤 。 由于叶桂临证往往信手遣方而不给方命名 ， 使人不易效法 。 三仁汤的问世 ， 对继承叶天士的经验 ， 推动湿温病治疗学的发展 ， 具有积极的意义 。
岳美中医案精读之八——读“通阳淡渗法治疗肝炎湿滞”案笔记文章插图
例一是慢性肝炎患者 ， 症见脘胀纳差 ， 舌苔白而润 ， 用三仁汤加味 ， 处方如下：苦杏仁6g ， 薏苡仁6g ， 白蔻仁3g ， 梗通草3g ， 滑石粉9g ， 川厚朴3g ， 法半夏6g ， 淡竹叶9g ， 青连翘9g ， 嫩白薇9g ， 当归尾9g ， 太子参6g ， 甘草梢3g 。 此方药物用量很轻 ， 与吴氏三仁原方用量比例很是不同 ， 吴氏三仁汤中杏仁、半夏用至15g（五钱） ， 薏苡仁、滑石用至18g（六钱） ， 均用量较大 ， 当然 ， 临床用方不能拘泥于原方 ， 根据需要进行药量加减以及药味加减是常有的事 ， 也体现了灵活变通 。 岳老于三仁汤基础上加了清热解毒之连翘、白薇 ， 还加补气之太子参 ， 活血之当归尾 ， 另外还加了少许甘草梢 。 一般认为湿滞者 ， 邪未祛 ， 补养之药不宜用 ， 太子参之类当慎 ， 甘草之甘碍脾 ， 不利于祛湿 ， 三仁汤本无甘草 ， 但岳老这里仍然使用 ， 也取得了很好临床疗效 ， 可见活法在人 ， 事无绝对 。 三仁汤是临床常用之方 ， 使用范围广泛 ， 如外感发热、痹证 ， 皮肤科之湿疹、痤疮等 ， 而不仅限于中焦湿滞 ， 只要病机符合湿热为患 ， 均可加减运用 。
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大通草
针对此患者平素喜食水果 ， 岳老还特意嘱其“少食水果以免积湿” 。 食用水果目前已是相当普遍了 ， 然而水果并非人人皆宜 。 由于水果乃生冷之物 ， 且多味甘而性寒凉 ， 脾阳虚及湿滞者 ， 食之有害无益 。
例二为一无黄疸型传染性肝炎患儿 ， 西医治疗数月 ， 谷丙转氨酶仍不能降至正常 ， 患儿毫无所苦 。 对于化验指标有异常而无明显症状的患者如何辨证是个难题 ， 如无症状的蛋白尿或血尿患者 。 岳老给我们作出了示范：通过细心检查 ， 发现其上腹部皮肤较他处为热 ， 且有脉象滑大 ， 指纹略青 ， 舌苔白 ， 舌质红之表现 。 据此认为是“肝胃二经蕴有湿热” ， 而用三仁汤 。 在这里 ， 岳老不仅诊查了舌脉 ， 还做了腹诊 ， 从而发现蛛丝马迹 。 正如案中所说：假使没有腹候、脉候、舌候之详细诊视 ， 则不能找到治疗的目标 ， 势必杂药滥投 ， 很难期其必效 。 这确是经验之谈 ， 对于看似“无证可辨”的患者 ， 还需细心诊查 ， 如果不能找到治疗依据 ， 必定无从下手 ， 何谈疗效？
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薏苡仁
此二例共同的特点是不用所谓“护肝降酶”之药 ， 而迅速降低了转氨酶 ， 症状亦随之消失 ， 这充分体现了中医辨证论治的优越性 ， 湿热一除 ， 人体脏腑功能恢复正常 ， 肝功能也就正常了 。 最后按语中还提到了“伏其所主、先其所因” ， 这句话出自《黄帝内经·至真要大论》 ， 其意思是治疗应当先求病之本 ， 求病之因 ， 然后才能进行有效治疗 。


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