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【速递】2021美国糖尿病指南颁布！


【速递】2021美国糖尿病指南颁布！文章插图
美国糖尿病学会（ADA）刚刚颁布了一年一度的糖尿病医学诊疗标准（Standards of Medical Care in Diabetes——2021） 。 新指南结合最新获取的临床研究证据 ， 对糖尿病的诊断治疗与评估做出了推荐建议 。 在血糖控制方面（第9章：Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment） ， 其主要建议如下：
1. 推荐二甲双胍作为T2DM患者的一线降糖药物；2. 启动二甲双胍治疗后 ， 若患者能够耐受且无禁忌证 ， 二甲双胍应该持续应用 ， 必要时加用其他降糖药物；3. 单药治疗效果不佳者宜及早启动联合治疗；4. 若存在分解代谢表现（体重减轻）、高血糖症状、或A1C水平（＞10%）或血糖（≥16.7 mmol/L）重度升高 ， 应早期启动胰岛素治疗；5. 治疗方案的确定应遵循以患者为中心的原则 ， 结合心肾并发症、疗效、低血糖风险、对体重的影响、药物费用、不良反应风险以及患者的意愿综合考虑；6. 对于确诊ASCVD或具有ASCVD高危因素、确诊肾脏疾病或心衰的患者 ， 应将经临床研究证实具有心血管获益的SGLT-2i或GLP-1RA纳入降糖治疗方案中 ， 无论A1C水平如何；7. 若条件允许 ， 需要注射降糖药物时应优先考虑GLP-1RA而非胰岛素；8. 常规治疗后血糖不能达标者应及时增加治疗强度；9. 应定期（每3-6个月）评估患者治疗依从性 。
由上可见 ， 2021版ADA指南与2020版及其在今年年中颁布的修订版并无原则性变化 。 生活方式干预与二甲双胍治疗仍为一线选择 。 对于合并ASCVD及其高危因素者或CKD患者 ， 无论血糖是否达标 ， 均应联合应用经临床研究证实具有心肾获益的SGLT-2i或GLP-1RA（恩格列净、卡格列净、达格列净、利拉鲁肽、司美鲁肽、度拉糖肽） ， 以期进一步改善T2DM患者心肾预后 ， 减少ASCVD与不良肾脏事件的发生 。
需要指出的是 ， 任何指南的制定均不仅仅是一个专业问题 ， 除考虑到降糖疗效、安全性与耐受性、低血糖风险、对体重的影响、药物可及性等因素外 ， 药品价格是一个不容忽略的问题 。 在本版指南的附表9.2中 ， 列举出了美国常用降糖药物的治疗费用（如下表） 。
【速递】2021美国糖尿病指南颁布！文章插图
【【速递】2021美国糖尿病指南颁布！】由此表可见 ， 在临床获益证据充分的SGLT-2i与GLP-1RA的平均治疗费用大幅高于二甲双胍与磺脲类药物 ， 这构成了两类新药广泛推广应用的重要瓶颈 。 新版指南继续推荐二甲双胍作为一线降糖药物 ， 除了其降糖效果肯定、低血糖风险小、不增加体重等优势外 ， 价格低廉是最为重要的因素之一 。 在此情况下 ， 将证据更为充分的两类新药推荐位首选降糖药物 ， 将大大治疗费用 ， 对医保系统或个人造成严重的经济负担 。 将医疗经济学特征作为指南推荐建议的影响因素之一 ， 是美国各种指南的一贯风格 。 这种做法虽然从专业角度与循证医学证据层面来看似有瑕疵 ， 但是更为务实、更易落地实施 。
相比之下 ， 近年来我国医保改革不断深入 ， 特别是国家集中谈判之后 ， 很多药品价格大幅下调 ， 原本昂贵的SGLT-2i降至了“白菜价” ， 大大降低了治疗费用 。 这与美国现状有着显著不同 。 在此背景下 ， 我国应该更为积极地应用临床获益证据充分的SGLT-2i 。
毕竟 ， 我们降糖的目的不是血糖下降本身 ， 而是降低糖尿病患者因并发症、特别是大血管并发症致死致残的风险 ， 改善患者远期预后 。
（河北省人民医院 郭艺芳）???


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