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CARS高峰访谈录 | 从2020 ESMO看晚期肾癌精准治疗

2020年11月29日 ， 第四届“CARS全能医生挑战赛——中国肾脏肿瘤综合治疗挑战赛”在北京成功举行 。 会议期间 ， 中国医学论坛报特邀与会的多位专家做客采访间 ， 围绕肾癌领域的最新进展和相关特点话题进行4场“会中会” 。 随着越来越多的新药获批用于晚期肾癌的治疗 ， 制定临床决策时越来越需要有效的评价工具 ， 为精准治疗提供有力参考 。 基于此 ， 第三场访谈我们邀请到哈尔滨医科大学附属肿瘤医院陈辉教授、中国医学科学院北京协和医院张玉石教授和内蒙古医科大学附属医院易发现教授以2020 欧洲肿瘤内科学会（ESMO）大会上发布的两项研究为背景 ， 围绕晚期肾癌的精准治疗展开讨论 ， 以期同步前沿进展 ， 指导临床实践 。
陈辉教授作为本场主持人首先谈道 ， 晚期肾癌最近两年最大的变化来自于两个方面：免疫治疗被引入临床；药物治疗的选择越来越多 ， 分层越来越细 。 今年ESMO大会公布的BIONIKK研究和CheckMate-9ER研究充分体现出晚期肾癌的精准治疗理念已经深入人心 。 在这一背景下 ， 我们本次论坛将围绕下面三个问题展开 。
CARS高峰访谈录 | 从2020 ESMO看晚期肾癌精准治疗文章插图
陈辉教授 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院（上）
张玉石教授 中国医学科学院北京协和医院（下左）
易发现教授 内蒙古医科大学附属医院（下右）
明确危险分层 ， 让临床诊疗更加“有的放矢”
陈辉教授：国际转移性肾细胞癌联合数据库（IMDC）危险分层对于晚期肾癌临床诊治的意义是什么？除了这个标准 ， 临床还主要参考哪些标准对患者进行分层？
张玉石教授：既往在肾癌领域 ， 尤其是晚期转移性肾细胞癌的治疗中 ， 多数临床医生对危险分层的概念还很不清晰 ， 也并不重视 。 2000年初 ， 基于细胞因子时代相关数据临床上首次提出将MSKCC评分体系用于晚期肾癌的预后评估 。 它主要根据五个危险因素将患者分为低危、中危和高危三种人群 。 靶向治疗时代到来后 ， 晚期肾癌的治疗得到了快速发展 ， 有学者将来自IMDC的数据进行整理 ， 提出了IMDC评分工具 ， 它的危险因素主要包括六个 ， 其在MSKCC评分基础上 ， 将乳酸脱氢酶（LDH）指标去除后 ， 另外又引入了两个指标：中性粒细胞绝对值和血小板绝对值超过正常值上限 ， 进一步细化了患者的状态评分 ， 分为低、中、高危组 ， 并且中危组又包括2个危险因素 。 通过IMDC评分 ， 就将晚期肾癌患者分为了两部分 ， 一部分是低危+1个危险因素的中危患者；另一部分则是有2个危险因素的中危+高危患者 。
陈辉教授：的确 ， MSKCC评分体系已经不能完全适应现在精细化的临床治疗需求了 ， 只有做到精准诊断分型 ， 才能更好实现精准治疗 。 目前临床上低、中危患者数量还是很多的 ， 虽然免疫治疗已经进入晚期肾癌临床治疗策略中 ， 但靶向治疗在低、中危患者中的作用还是很不错的 ， 比如真实世界研究PRINCIPAL研究入组了30天内接受培唑帕尼作为一线治疗的晚期和（或）转移性透明细胞肾癌患者 ， 其中低、中危患者比例超过60% ， 研究结果提示 ， 培唑帕尼在低、中危患者中的客观缓解率（ORR）和无进展生存期（PFS）获益更好[低危组ORR为51.9% ， 中位PFS为25.4个月（95%CI：12.0个月~30.8个月） ， 中危组ORR为32.5% ， 中位PFS为11.6个月（95%CI：9.8个月~14.1个月）] ， 而通过对PRINCIPAL研究进行二次分析发现 ， 中危患者在具有一个危险因素时的总生存期（OS）和PFS获益明显 。 而且与免疫联合靶向治疗方案相比 ， 靶向单药安全性更好 ， 对于患者而言 ， 可及性也更高 。 但临床上还要综合考虑药物可及性和患者的耐受程度来制定治疗方案 。
精细分层的探索与实践：
晚期肾癌精准治疗之路任重道远
陈辉教授：BIONIKK研究探索免疫微环境与血管标志物对晚期肾癌患者预后的影响 ， 您认为该研究的结论会对临床实践产生怎样的影响？


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