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糖尿病单药治疗血糖控制不佳，早期联合，有效降糖

转自《国际糖尿病》
编者按
对于很多糖尿病患者来说 ， 单药治疗往往无法有效控制血糖 ， 需要及时早期联合治疗 。 联合治疗的药物选择也是一门学问 。 本期2020早安血糖FPG临床诊疗技能提升项目的案例由厦门大学附属中山医院内科钟招元医师提供 ， 点评专家为青岛大学附属医院内分泌与代谢病科主任医师付正菊教授 。
糖尿病单药治疗血糖控制不佳，早期联合，有效降糖文章插图
钟招元
糖尿病单药治疗血糖控制不佳，早期联合，有效降糖文章插图
付正菊
案例分享
钟医师首先分享了厦门大学附属中山医院60例门诊2型糖尿病患者的空腹血糖（FPG）管理现状问卷调查情况 。 结果发现 ， 仅33%的患者检测了FPG ， 不达标者（FPG>7.0 mmol/L）高达75% 。 在本次调查的2型糖尿病患者中 ， DPP-4抑制剂单用或联合二甲双胍是针对FPG有效控制使用率最高的方案 ， 应用比例达55% 。 维格列汀作为DPP-4抑制剂中降低FPG作用最优的药物 ， 其与二甲双胍联合治疗的效果如何？我们结合一个实际病例一起看看 。
患者女 ， 53岁 ， 因“多饮、多尿、多食5年”就诊 。 患者口干、多饮、多尿、食欲亢进5年 ， 病程中不伴有发热、盗汗、腹痛、腹泻等症状 ， 服用二甲双胍500 mg tid治疗 。 近日体检查血糖升高 ， FPG 8 mmol/L ， 餐后2小时血糖（2hPG）12 mmol/L ， 为求进一步诊疗入院 。 患者既往体健 ， 无家族遗传性疾病史 。
检查：体重59 kg ， BMI 24.5 kg/m2 ， 血压160/100 mm Hg 。 HbA1c 8.6% ， FPG 8.0 mmol/L ， 2hPG 13 mmol/L 。 尿白蛋白/肌酐比值36 mg/g ， 尿糖++ 。 血尿常规无明显异常 ， C肽释放试验未查 。 血脂、肝肾功能正常 。 心电图、眼底、肌电图无明显异常 。 超声检查发现双侧颈脉粥样硬化 ， 心脏及泌尿系统无明显异常 。
临床诊断初步诊断为2型糖尿病、颈动脉粥样硬化 。
治疗方案
指导患者饮食、运动治疗 。 鉴于其为心血管疾病高危患者 ， 予以阿司匹林100 mg qd进行一级预防 。 在降糖治疗方面 ， 鉴于患者单用二甲双胍血糖控制不佳 ， 入院后予以二甲双胍500 mg tid联合维格列汀50 mg bid治疗 。 经过治疗 ， 患者血糖得到明显控制（表1） ， HbA1c降至7.5% 。
表1. 患者血糖监测情况
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钟医师总结 ， 该患者糖尿病多年 ， 并有高血压 ， 选择降糖治疗方案需要兼顾疗效与安全性 。 维格列汀与二甲双胍联合治疗用药简单安全 ， 低血糖风险低 ， 且能够强效达标 ， 保护胰岛功能 ， 是适合该患者使用的降糖方案 。
专家点评
付正菊 青岛大学附属医院
整体来说 ， 这个病例在选择上很有代表性 。 53岁女性 ， 糖尿病病史5年 ， 以往口服二甲双胍治疗 ， FPG及2hPG仍未达标 ， 并且有慢性并发症 。 此外 ， 患者还有高血压 ， 体重超重 。 但是 ， 未描述个人史 。 检查中包括了HbA1c、FPG、2hPG、尿白蛋白/肌酐比值和尿糖 ， 但未查胰岛素（包括空腹和餐后2小时胰岛素）和C肽（反映反映胰岛β细胞功能） ， 导致缺乏很重要的观察指标 。 此外 ， 还要查尿微量白蛋白定量以确定是否有肾脏损伤 。 糖尿病诊断明确 ， 但因未查C肽和GAD抗体 ， 无法明确判断是1型还是2型糖尿病 ， 直接定义2型糖尿病缺乏支持证据 ， 所以诊断不够完善 。 病例中也缺乏鉴别诊断 。 此外 ， 诊断中应加上“高血压病3级 高危” 。
【糖尿病单药治疗血糖控制不佳，早期联合，有效降糖】由于未检测胰岛功能 ， 现有治疗方案也算合理 ， 因为无论1型还是2型糖尿病患者 ， 都可以使用二甲双胍和DPP-4抑制剂 ， 经此治疗患者血糖水平得到控制 。 该患者同时患有高血压 ， 但治疗中未提及降压药物的使用 ， 治疗方案中也需加上饮食营养疗法 。 治疗结果描述还算客观 。 病例中只跟进了患者的血糖值 ， HbA1c没有标明日期 ， 也没有C肽以及其他并发症的检查 ， 需要通过随访进一步了解患者的肾脏、眼底以及周围神经病变情况 。 总体上 ， 该病例不够全面和细致 ， 从检查、诊断到治疗 ， 都需要继续加以完善 。


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