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病变|体检发现胆囊息肉，到底该不该切除？( 二 )

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除了息肉大小 ， 多项研究发现其他一些因素也和胆囊息肉的恶性潜能密切相关 ， 如：年龄＞50 岁、合并胆囊结石、基底宽大、病变快速增大等 。
胆囊结石合并胆囊息肉的病人 ， 不论胆囊息肉大小和是否有临床症状 ， 均建议手术干预 。
随着年龄增大 ， 胆囊息肉恶变的可能性随之增加 。 无蒂息肉的癌变发生率更高 。
硬化性胆管炎病人合并胆囊息肉时恶性可能性大 ， 所以推荐手术干预 。
病变|体检发现胆囊息肉，到底该不该切除？文章插图
胆囊息肉什么情况下做胆囊切除术？胆囊息肉手术治疗的目的是为了预防息肉癌变和解除临床症状等问题 ， 临床要严格把握手术指征 。
病变|体检发现胆囊息肉，到底该不该切除？文章插图
归纳胆囊息肉手术指征如下：
（1）单发 ， 病变直径>10 mm；
（2）年龄＞50岁；
（3）无蒂性或广基病变；
（4）病变在短期内基底变宽、有增大趋势或病灶周围黏膜有浸润、增厚表现；
（5）合并胆囊疾病 ， 如胆囊结石、急性或慢性胆囊炎有明显临床症状者；
（6）合并硬化性胆管炎、胆总管结石等胆管病变；
（7）息肉、长蒂或胆囊颈部息肉 ， 影响胆囊排空 ， 有胆绞痛发作等临床症状者；
（8）彩超测及血流或CT、MR显示病变强化；
（9）合并胆囊壁不规则增厚者 ， 超声等辅助检查怀疑胆囊恶变可能 。
【病变|体检发现胆囊息肉，到底该不该切除？】其中第1条为公认的手术指征；
对于第2~4条情况 ， 应密切随诊至病灶直径8 mm；
由于一般只有位于胆囊颈部或者长蒂的息肉才会引起不适症状 ， 对于有临床不适症状的 PLG 病人 ， 应小心地除外非 PLG或其他胆道疾病的因素 ， 如慢性胃炎、十二指肠溃疡等 。
因此 ， 胃肠镜等检查很必要 ， 否则术后会仍可能有不适症状 。
而对于不满足上述条件的胆囊息肉 ， 需要3~6个月的定期超声随访 ， 如果随访1~2年无明显变化 ， 可将其随访时间间隔适当延长 。
怀疑有癌变的胆囊息肉应该怎么切？腹腔镜胆囊切除术（LC）是良性胆囊切除的首选术式 ， 但对于术前怀疑癌变的胆囊息肉病人 ， 是否适合呢？
病变|体检发现胆囊息肉，到底该不该切除？文章插图
由于在腹腔镜胆囊切除术过程中 ， 如果胆囊破损、胆汁外溢 ， 易导致腹腔和trocar穿刺孔肿瘤种植转移 。 此外 ， 不用标本袋取胆囊、CO2气腹的气化和“烟囱”效应等 ， 也是引起胆囊癌 trocar 孔种植的因素 。 一旦发生种植转移 ， 则可使I期直接转变成为Ⅳb期 ， 将严重影响病人的预后 。
对此类病人 ， 有观点认为可先行腹腔镜探查 ， 对外观正常且切除难度不大的可行腹腔镜胆囊切除术；
对外观异常、粘连和炎症明显、完整切除难度较大的病人则转开腹手术 。
同时采取以下措施预防和降低LC术后切口肿瘤种植的发生率：通过应用标本袋取出胆囊；
免气腹状态下 LC 或用氮气造人工气腹；
手术结束冲洗切口并缝合腹膜 ， 修复腹膜缺损等 。 根据术中冰冻切片检查结果决定进一步处理 。
同时 ， 我们注意到上述观点仍缺乏循序医学证据 ， 现阶段 ， 对于高度怀疑癌变的胆囊息肉病人 ， 仍应首选开腹胆囊切除术 。


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