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南方周末|降价90％，冠脉支架的暴利去哪了？( 三 )


创奇健康发展研究院执行理事长蔡江南对****采访人员表示 ， 医保解决的是基本医疗服务的需要 。 带量采购的真正用意 ， 一是保障合理、有效率地使用医保经费 ， 挤出医疗产品价格中因流通环节产生的虚高水分；二是打击医疗领域长期存在的腐败、回扣等不规范行为 。
在过去很多年中 ， 像冠脉支架这样的高值耗材改革是“难啃的骨头” ， 原因在于医疗行业的行政管理、业务机构与耗材厂商之间有千丝万缕的利益往来 。
上海一位从业十余年的心外科医生告诉****采访人员 ， 以往医疗机构的购销模式较易产生寻租空间 。
一个耗材产品的购买路线是这样的 ， 首先要进当地医保目录 ， 然后经过科室主任申请 ， 行政部门耗材科或者保障科、医保办等部门审批 ， 分管院长乃至院长审批 ， 通过后才能进入医院 ， 临床方可使用 ， 临床科室的带组主任有权决定“用谁不用谁” 。
厂商在跟医院采购科室谈判时 ， 需要给到明确的折扣 ， “八折、七五折 ， 还是六折？”比如厂商给医院七折 ， 一个亿的产品 ， 医院可以留下三千万利润 ， 用以弥补医院里其他不盈利的科室 。
支架 ， 曾经是医生的盈利项目 。 这位医生解释 ， 正常情况下 ， 支架最多不超过两个 ， 需要放第三个支架时 ， 需要医生提出申请并写明原因 。 “以前由于利益驱使 ， 又缺乏监管 ， 大家能放支架就放支架 。 ”
从这次国内外厂商不约而同给的降价幅度来看 ， 砍掉的90%价格正来自以上流通和市场推广环节 。
彭立拆解了冠脉支架的各环节利润点 ， 在这90%中 ， 医生拿小头 ， 代理经销商拿大头 。 他解释 ， 通常会给医生挂网价的两成 ， 大概是两三千元 。 剩余部分给中间层层代理经销商 ， 每一层经销商都要在拿货价上加码 ， 经销商会对比厂商给出的商业政策 ， 选择最优惠的折扣拿货 。
但彭立表示 ， 经销商争取代理资格 ， 更多是冲着拿到经销授权书来掺“水货” 。 因为 ， 比起老老实实卖公司的正版产品 ， “水货”的利润空间更高 。
在中国裁判文书网 ， 关于“支架回扣”近三年内有六个案例 。 其中 ， 吉林省安图县一则判决书清楚介绍了耗材销售给医生回扣的过程：医生向科室主任提出使用该产品的理由 ， 科室主任向医院提出申请 ， 最后由院方同意该产品进入医院 。 判决书中多方证词提到 ， 该医生获得销售额回扣的15% 。
国家集采后 ， 耗材厂商亮出了产品的“地板价” ， 原先能给代理商和医生的利润荡然无存 。 彭立判断 ， 对医生来说 ， 来自耗材厂商的灰色收入势必减少 ， 而他身边的代理商朋友 ， 一听到集采价格 ， 也纷纷表示要退出 。
降价后是否会出现支架质量下降的情况？****采访人员询问了不少医生和厂商销售 ， 他们的说法都是耗材生产得遵照国家规定的标准 ， 集采方案也明确要求厂商保障产品质量 。
医生劳动谁来补？
实际上 ， 以往耗材厂商给医生的“回扣” ， 一些业内人看来 ， 是对医生劳动价值的一种“补偿” 。
北京安贞医院心内科的一名主任医生告诉****采访人员 ， 长久以来 ， 大家误解支架暴利 ， 是因为忽视成本价值之外的医生劳动价值 。 跟药品不同 ， 支架的效果依赖于医生的手术能力 ， 不要只看到耗材价格降低 ， 就认为一台手术只值几百块钱 。
这位主任透露 ， 心内科医生在一台介入手术中需要穿着厚重的铅衣去为病人打开血管 ， 冒着辐射的风险 ， 一站几个小时 。 有时 ， 碰上复杂病变 ， 医生要比往常付出更大的精力 。 “到头来 ， 医生的劳动价值还不如一位修脚匠人 。 ”
从单台手术收费标准来看 ， 医生的手术费大约在1500元 ， 一台手术大致有5个人共同完成 。 这相当于 ， 一台CPI手术 ， 分到每个人头上只有几百元 。
上海的一名心外科医生相信 ， 耗材集采后 ， 短期内医生对开展心脏介入手术的动力可能有所下降 。 在治疗血管堵塞时 ， 患者可以选择放支架或搭桥 。 几天前 ， 这位心外科医生在一场心血管论坛上听到 ， 有专家表示 ， 集采后 ， 心脏外科的搭桥手术会增加 。


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