医学界心血管频道|| 指南演变，见证高血压走进全程管理新时代！，出发·前进·到达( 二 )
对于1级高血压患者 ， 2020ISH指南[15]及2018《ESH/ESC高血压管理指南》[18]认为 ， 如果患者为高危或合并心血管病、慢性肾病或高血压靶器官损坏 ， 则立即开始药物治疗；2019美国《ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》[19]认为合并冠心病或评估未来10年心血管病风险≥10% ， 即立即启动药物治疗 。 关于降压治疗的时机 ， 《中国高血压防治指南2018修订版》[4]指出 ， 在改善生活方式的基础上 ， 血压仍超过140/90mmHg和（或）目标水平的患者应给予药物治疗 ， 延迟治疗将升高心血管事件甚至死亡风险；对于大多数高血压患者而言 ， 应根据病情 ， 在4周内或12周内将血压逐渐降至目标水平 。 在降压目标方面 ， 对于65岁以下患者 ， 上述三个指南均推荐＜130/80mmHg的标准 ， 《中国高血压防治指南2018修订版》[4]认为一般高血压患者应降至140/90mmHg ， 能耐受和部分高危及以上患者可进一步降至130/80mmHg；对于65岁以上患者 ， 以上指南均认为＜130-140/80-90mmHg为合适标准 ， 应根据患者个体情况、独立生活能力和可耐受情况做进一步调整 。■长期平稳达标
《2019亚洲动态血压监测专家共识》[20]指出：与欧洲人群相比 ， 亚洲人群更需要24小时动态血压监测 。 亚洲人群的高血压呈现出以下特点：盐敏感性和盐摄入量较高 ， BMI水平较低 ， 肾素-血管紧张素系统的盐敏性基因多态性可能具有遗传易感性；假性高血压、清晨血压波动及清晨高血压、夜间高血压患病率高于欧洲人 ， 且更容易诊断出白大衣高血压和隐匿性高血压 。 为了达到平稳控制24小时血压 ， 2020ISH指南[15]及《中国高血压防治指南2018修订版》[4]一致推荐降压方案如下：使用1次服药可控制24小时血压的长效药物；使用足剂量 ， 不论单药治疗还是联合治疗；使用有充分循证证据可证实带来获益的降压方案 。 另外 ， 在血压长期管理中 ， 患者的依从性差是导致血压控制不良的重要因素并与心血管事件高风险相关[18] ， 改善患者依从性可以改善高血压患者的心血管预后 。 建议开展以患者为中心的个体化治疗 ， 根据合并症的不同和药物疗效、耐受性 ， 以及患者个人意愿等 ， 选择适合患者的降压药物 。■药物治疗
2020ISH指南[15]指出 ， 提高降压药物治疗率 ， 强化降压效果 ， 理想降压药应具备以下特点（表1）：表1药物治疗的理想特点
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2017版《ACC/AHA成人高血压预防、检测、评估和管理指南》[11]推荐首选的降压药物为噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI和ARB四大类 ， 并扩大了RAAS抑制剂的适用人群范围 。 [4]认为CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择 ， 并且把优先使用长效降压药物 ， 以有效控制24小时血压作为降压药物应用的基本原则之一 ， 并指出降压治疗的获益主要来自血压降低本身 ， ARB适用于多种类型的高血压患者（表2） ， 且适用于不能耐受ACEI的患者 。表2常用降压药的强适应证
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此外 ， 研究显示[21-22] ， ARB能强效降压 ， 有助于提高血压达标率；耐受性好 ， 不良事件发生率较低；降压幅度大 ， 患者依从性也更好 ， 可以作为大多数高血压患者特别是合并靶器官损害人群初始治疗选择 。小结
当前 ， 高血压已走进全程管理新时代 。 《健康中国行动（2019-2030年）》规划纲要提议[23] ， 在2030年到来之前 ， 将我国高血压的患者规范管理率提高到70% ， 这让高血压的全程管理治疗策略成为势在必行的趋势 。全程管理不止是原先的血压达标、心血管获益 ， 更是个系统、全程、多方协同的管理体系 ， 让患者的血压尽早达标、平稳达标、长期达标 。 需要强调的是 ， ARB可长效平稳降压 ， 且耐受性良好 ， 有助于实现优质的血压全程管理 。
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