医生为什么喜欢查血常规？
作者：裴洪岗孩子上医院 ， 先查个血 ， 然后说白细胞高 ， 是细菌感染 ， 要吃抗生素 ， 这应该是很多家长的经历 。我在之前的文章里写过 ， 血常规不是完全没有任何临床价值 ， 但对于判断是否是细菌感染的价值很有限 。但因为血常规简便快捷 ， 很容易开展 ， 中国医生们又建立了白细胞高=细菌感染的思维定式 ， 所以就把这项检查当成了判断用不用抗生素的工具 。血常规或许筛查出了一些需要治疗的病 ， 但本不需要开抗生素只因白细胞高而开的情况肯定更多 ， 所以在实际应用中 ， 血常规这项检查 ， 已经是弊远大于利了 。很多人可能会问 ， 既然血常规价值有限 ， 那怎么判断孩子是不是细菌感染要不要吃抗生素呢？这个问题回答起来就没那么简单 ， 这是因为“细菌感染”是一大类疾病的总称 ， 细菌性鼻窦炎、中耳炎、细菌性肠炎、泌尿系感染等 ， 都属于“细菌感染” ， 但它们的诊断方法却各有不同 ， 我们来看看这些相对常见的细菌感染性疾病是怎么诊断的 。儿童细菌性鼻窦炎：主要依据临床表现 ， 比如流涕和日间咳嗽持续超过10天没有改善 。儿童肺炎：主要根据发热、咳嗽、呼吸快、窘迫、肺部听诊、胸片、CT来诊断 。细菌性脑膜炎：主要依据发热、脑膜刺激征 ， 以及意识改变、抽搐等神经系统症状来诊断 ， 确诊主要靠脑脊液化验及培养 。泌尿系感染：主要依据发热、尿频、尿急、排尿困难、腹痛等症状 ， 确诊要靠尿常规、尿培养 。细菌性肠炎：主要依据高热、腹痛、腹胀、大便带血以及大便培养 。急性阑尾炎：主要依据转移性右下腹痛 ， 发烧、腹膜刺激征以及超声及CT等影响检查 。看了这些 ， 大家应该能看出 ， 这些“细菌感染”性疾病 ， 主要靠临床表现、体格检查或者影像检查或病原学检查 。 而且 ， 同样的症状 ， 在不同年龄段的孩子需要考虑的病也会不同 。血常规对于一些疾病的判断有参考意义 ， 比如诊断肺炎后 ， 如果白细胞大于1.5万/ul ， 则要考虑细菌性肺炎可能性大；对于一个腹痛孩子 ， 白细胞高时 ， 医生也要多警惕阑尾炎 。 但总的来说 ， 没有任何一种细菌感染性疾病 ， 可以单纯根据白细胞高而诊断 。 细菌感染也不是导致白细胞高的唯一原因 ， 病毒感染、免疫性疾病、创伤、运动也都可以导致白细胞高 。所以 ， 白细胞高≠细菌感染 。哪怕是同一种病 ， 如果病原体不同 ， 表现也可能会有差异 ， 治疗也可能会不同 。 比如大肠杆菌导致的急性细菌性肠炎 ， 就不应该常规使用抗生素 ， 而志贺菌导致的细菌性肠炎 ， 则需要用抗生素 。哪怕是同一种细菌感染引起的同一种病 ， 病情的轻重不同 ， 导致的治疗方案也可能不同 ， 比如儿童细菌性鼻窦炎 ， 症状重的需要马上用抗生素 ， 症状不严重的 ， 可以再多观察3天再决定是否用药 。所以 ， 细菌感染≠要用抗生素 。而在现实里 ， 有的医院在孩子还没见到医生之前 ， 就先由护士开血常规验好血再去见医生 ， 有的医院还在用大人的标准来判断孩子的血常规是否异常 ， 本来在正常范围的白细胞数值 ， 也成了吃抗生素的依据 。看病先查血常规之所以成为比较普遍做法 ， 还是和我们的医疗环境有关 ， 公立医院医生一天要看几十上百个病人 ， 医生需要在几分钟内完成一个病人的诊断和治疗 ， 而且要让病人尽量满意 ， 就需要用一些简单快捷的的手段 。血常规因为简单快捷 ， 医生们对它的临床价值理解也有偏差 ， 所以就成了医生分拣和筛选有危险因素病人的这个快捷工具 。一旦白细胞高 ， 医生就指着化验单上向上的箭头对病人说：看 ， 这有炎症了啊 ， 要吃消炎药了啊 。 然后开上抗生素 ， 或者还搭上几盒声称有“抗菌消炎”的中成药；如果白细胞不高 ， 就说：这是病毒感染 ， 然后开几盒清热解毒的中成药 。儿童的常见病 ， 绝大部分还是病毒引起的 ， 不管吃不吃药 ， 吃什么药 ， 过几天大部分都能好 ， 好了后病人就很容易认为是医生的检查和用药对路 ， 认为医生很高明 ， 慢慢地也觉得验血、吃抗生素是合理做法 。 至于以后抗生素耐药什么的 ， 也搞不清到底是什么时候吃药导致的了 。如果吃几天药没好 ， 要是有了不好的结果去找医生 ， 验过血开过药的医生也可以说 ， 我给你血也验了 ， 药也开了 ， 我已经尽力了 ， 这远比那些没验血也没开药的医生更容易得到病人谅解 。白细胞高—细菌感染—吃抗生素 这种思维方式 ， 本质上和 长痘了—上火了—喝点凉茶 的思维方式一样的 ， 用一种简单的因果关系 ， 给一个直接的解释 ， 然后做出“积极”干预 ， 就有了一个粗暴而“有效”的处理病人路径了 。 有了这种“有效”的路径 ， 也就可以不去做那些耗时耗力还需要承担风险的精准诊断和治疗了 。但事实上 ， 在很多国家 ， 对于3个月以上的孩子 ， 尤其是门诊病人 ， 不会常规做血常规 ， 抗生素的使用也是需要在有比较具体而明确的诊断下才能用 ， 比如考虑的是哪一种细菌感染性疾病 ， 有的甚至是确定哪种病原体导致的感染 ， 再开相应的敏感药物来治疗 ， 而不是简单来个考虑“细菌感染”所以要吃抗生素 。做更精准的诊断和治疗 ， 需要更详细地问病史 ， 做体格检查 ， 根据初步的怀疑有选择地做一些需要做的检验或者影像检查 ， 有的时候还需要动态观察病情变化 ， 完成整个诊疗过程需要比较多的时间和精力去做沟通和观察 ， 还需要医生有足够的专业判断能力 。 做出不验血、不开没有指征的抗生素 ， 需要更多的担当 ， 也需要承受更大的压力 ， 这在十几块钱挂号费的服务价格下是很难实现的 。所以要想从根本上改变这种验血开抗生素的模式 ， 还有很长的路要走 。 而对家长来说 ， 要减少孩子被开滥开抗生素的机会 ， 可以多问医生一句话：是考虑哪种病才开这个药呢？
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