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大众报业·海报新闻|涉及1531.2万元！山东通报16起医保基金违规使用或欺诈骗保典型案例

大众网·海报新闻采访人员 董昊骞 济南报道
7日上午 ， 山东省医疗保障局召开全省打击欺诈骗保维护基金安全情况新闻通报会 。 会议介绍了今年以来全省医保基金监管工作开展情况 ， 并曝光了第二批医保基金违规使用或欺诈骗保典型案例 。 大众网·海报新闻采访人员从会上获悉 ， 截止到今年8月底 ， 全省共检查定点医药机构49750家 ， 暂停医保协议1366家 ， 解除医保协议731家 ， 移交司法机关8家 ， 追回医保基金4.55亿元 ， 行政罚款968.7万元 ， 公开曝光典型案例571例 。
值得注意的是 ， 7日的新闻通报会上 ， 山东通报了16起医保基金违规使用或欺诈骗保典型案例 ， 这16起案例 ， 共涉及医保基金1531.2万元 ， 行政处罚61.39万元 。 既涉及违规使用医保基金行为 ， 也涉及欺诈骗保行为；既有公立医疗机构 ， 也有民营医疗机构、参保人员 。 其中 ， 公立医疗机构有9家 ， 主要涉及不合理收费、重复收费、串换项目收费及超医保限定支付范围用药等问题；民营医疗机构有6家 ， 主要涉及无指征诊疗、过度诊疗、虚假住院、多记诊疗项目等问题；参保人员1名 ， 主要是通过伪造医院发票、病案、用药明细等手段欺诈骗取医保基金 。
大众报业·海报新闻|涉及1531.2万元！山东通报16起医保基金违规使用或欺诈骗保典型案例
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通报会现场
16起医保基金违规使用或欺诈骗保典型案例
1.济南市历城区中医医院医保基金违规使用案
经当地医保部门调查 ， 2018年至2019年 ， 历城区中医医院存在串换诊疗项目、违规收费等问题 ， 涉及违规金额139.29万元 。 当地医保部门依据《济南市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》 ， 追回医保基金139.29万元 ， 暂停该院眼科住院医保结算3个月 。
2.青岛市胶州民安医院医保基金违规使用案
经当地医保部门调查 ， 2019年1月至6月 ， 胶州民安医院存在将不应纳入医保结算的费用纳入医保结算等问题 ， 涉及违规金额180.58万元 。 当地医保部门依据《青岛市社会医疗保险办法》及《青岛市社会医疗保险和生育保险住院定点医疗机构医疗服务协议》规定 ， 追回医保基金180.58万元；解除与该院签订的住院和生育定点医疗机构医疗服务协议；对四名责任医保医师进行扣分处理 。
3.淄博市精神卫生中心（淄博市第五人民医院）医保基金违规使用案
经当地医保部门调查 ， 2018年至2019年 ， 淄博市精神卫生中心（淄博市第五人民医院）存在挂床住院、多记治疗费用等问题 ， 涉及违规金额3.43万元 。 当地医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《淄博市医疗保险住院定点医疗机构协议书》 ， 拒付违规费用3.43万元 ， 并行政处罚17.15万元 。
4.枣庄市市中区妇幼保健院医保基金违规使用案
经当地医保部门调查 ， 2019年 ， 枣庄市市中区妇幼保健院存在上传医保结算的“低频脉冲电治疗”项目与实际诊疗记录及物价文件规定不相符、超物价标准收费、超医保限定范围用药等问题 ， 涉及违规金额24.28万元 。 当地医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》,责令该院退回医保基金24.28万元 ， 并行政处罚5.15万元 。
5.东营市垦利区人民医院医保基金违规使用案
经当地医保部门调查 ， 2019年 ， 垦利区人民医院神经外科和内二科将高干病房床位费对应为层流病房床位费150元/日 ， 并全部纳入医保报销 ， 存在串换诊疗项目报销问题 ， 涉及违规金额2.83万元 。 当地医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》 ， 责令该院退回医保基金共计2.83万元 ， 并行政处罚14.15万元 。
6.烟台栖霞市人民医院医保基金违规使用案
经当地医保部门调查 ， 2020年1月至5月 ， 栖霞市人民医院存在过度检查、过度诊疗等问题 ， 涉及违规金额86.89万元 。 当地医保部门依据《2020年烟台市医疗保险服务协议》、《烟台市基本医疗保险医保医师管理办法（试行）》 ， 追回医保基金86.89万元 ， 暂停两个相关科室医保服务协议6个月 ， 暂停4名责任医保医师医保结算资格6个月 ， 约谈警告4名责任医保医师 。


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