医学界心血管频道|74%的疑似MINOCA患者，靠它就能诊断！| ESC 2020
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8月28日 ， 在2020年欧洲心脏协会科学年会（ESC 2020）上H Vago等公布了一项研究 ， 来证实早期（冠脉造影后1-7天内）CMR检查在疑似冠状动脉非阻塞性心梗（MINOCA）的ACS患者中的诊断价值 ， 以及早期CMR检查对患者预后是否会带来影响 。
既往研究表明 ， 约1%-14%的心梗患者没有>50%的冠状动脉狭窄 ， 因此被归类为MINOCA[1] 。 血栓形成是引起冠脉闭塞、心肌缺血坏死的重要机制 。 血栓形成是凝血瀑布及纤溶机制相互作用的动态过程 ， 过程中血栓亦可逐渐溶解 ， 因此伴有缺血症状及心电图改变 ， 同时造影提示冠状动脉狭窄小于50%的患者不能完全排除血栓相关疾病的诊断 。
符合以下三条标准可诊断MINOCA：（1）符合第四版UDMI对心梗的定义；（2）冠状动脉造影未见大于等于50%的狭窄；（3）未发现引起相应临床表现的其他病因 。 多种因素都可导致MINOCA发生 ， 但是目前临床采用的检查手段在多数情况下只能得到疑似诊断 。 部分患者则被诊断为NSTEMI并接受终生的冠心病二级预防治疗 。 对疑似MINOCA的患者进行恰当的诊断、评估 ， 发现特定的病因并加以干预 ， 对于患者的预后非常重要 。 心脏磁共振（CMR）能够检测室壁运动 ， 提供组织特异性的信息 ， 区分水肿、坏死以及疤痕组织 ， 是目前诊断MINOCA的关键方法 。
2019年一项研究发现 ， CMR能够对74%的疑似MINOCA患者作出病因诊断 ， 25%为心肌炎,、25%为心梗、25%为心肌病 ， 另有26%患者CMR未见异常[2] 。 随访中（中位时间3.5年）心肌病患者预后最差 ， 死亡率为15%, 心梗患者死亡率4% ， 而心肌炎和正常CMR患者死亡率为2% 。 本研究中CMR距发病的中位时间为37天 ， 疾病的自我缓解和恢复一定程度上干扰了CMR的诊断效能 。
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图一 研究设计流程
此次H Vago发表的研究连续入选了2009-2020年间疑诊MINOCA且进一步行CMR检查的273名患者 ， 年龄43±16岁 ， 男性占64% 。 CMR距冠脉造影的平均时间为2.5天 ， 通过动态图像、T2加权和延迟强化（LGE）对左室容积、射血分数、心肌质量以及组织坏死等进行评估 。
CMR对86%的病例做出了明确诊断：65例为急性心梗（男性47%）、142例为急性心肌炎（男性87%）、27例女性为Tako-Tsubo综合征（TTS）、1例为心肌挫伤 。
此外 ， 有4例患者的诊断不明确 ， 34例患者CMR未见异常（男性50%） 。 CMR改变了53%的病例的初始诊断 。
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图二 CMR对初始诊断的影响
通过分析患者的临床资料发现 ， 与心梗及心肌炎患者相比 ， TTS患者LVEF更低 ， 左室更大（LVEF: TTS 43±9.5 vs 心梗56±7.7 vs 心肌炎54±6.7%；LVESVi：TTS 52±12.8 vs 心梗38±13.2 vs 心肌炎42±9.1 ml/m2 ; P<0.001） 。
而心肌炎患者则更年轻（34±10 vs 心梗 47±14.8 vs TTS 66±10.7岁; p<0.001） ， 高胆固醇血症比例（18.8 vs 心梗40 vs TTS 54.5%; p<0.01）和高血压比例（20 vs 心梗49 vs TTS 60%; p<0.001）更低 。
与其他患者相比 ， 心梗和心肌炎患者超敏肌钙蛋白和CK-MB升高程度更高（p<0.05） ， 但是心梗和心肌炎患者两组之间无显著差异 。
中位随访时间为3年 ， 13例患者死亡 ， 每人年死亡率如下：心梗2.6% vs 心肌炎0.4% vs TTS 7.4% 。 CMR的诊断与死亡率之间显著相关（logrank 22.3, p<0.01） 。
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