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王X福|【保险纠纷】一起团体意外险争议引起的启发( 三 )


二、一审判决第二项要求上诉人“在可调行标残疾范围内赔偿原告王X福各项经济损失100086.24元” ， 实属认定事实不清、适用法律错误 ， 上诉人不应对此承担理赔责任 ， 理由如下：
1、判决中的费用项目已超出承保险种,要求上诉人理赔没有法律依据 。 案涉保单承保的险种包括意外身故、意外残疾、意外医疗、意外住院现金补贴 ， 一审判决中的救护车费、住院伙食补助费、护理费、被抚养人生活费、误工费、精神抚慰金、交通费明显不属于承保险种 ， 已超出合同约定的保险责任范围 ， 且再无要求上诉人理赔前述费用的其他法律规定 ， 一审判决上诉人理赔超出承保范围的费用没有法律依据 。
2、被上诉人王X福伤情未达到合同约定的最低理赔级别 ， 残疾部分不属于保险责任 。 案涉保单已特别约定上诉人仅承担1-7级伤残保险责任 ， 不承担8-10级伤残保险责任 ， 被上诉人王X福为九级伤残 ， 按合同约定明显不属于保险责任 ， 不应由上诉人理赔 。
04. 二审判决
本院认为 ， 各方当事人对上诉人王X福在兴城市顺兴针织厂院内从事工作过程中受伤的事实均予认可 ， 故本案不再重复论处 。
上诉人辽宁美耐金属建筑系统有限公司承包了兴城市顺兴针织厂的钢结构工程后将部分尾部工程交由被上诉人孙X东完成施工 。 被上诉人孙X东雇用上诉人王X福等人进行施工 ， 上诉人王X福在施工过程中从高空坠落摔伤 。
一审法院据此认定被上诉人孙X东与上诉人王X福系雇佣关系 ， 进而确定被上诉人孙X东对被上诉人王X福的合理经济损失承担赔偿责任正确 ， 应予维持 。
因此被上诉人孙X东为上诉人王X福等在上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司投保了团体人身险 ， 该团体人身险附加意外医疗100000元、团体意外定寿600000元、可调行标残疾600000元 。 上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司确对上诉人王X福在住院期间的合理费用87378.17元理赔了63150.04元 ， 但上诉人王X福伤残等级经营口经济技术开发区中心医院法医司法鉴定所进行鉴定为九级伤残 ， 上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司并未对该伤残部分的损失予以赔付 。 案涉的团体人身险中虽有特别约定“P1463险种仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任 ， 不承担8-10级保险责任”及“第四条约定被保险人每次遭受意外事故并在医院进行治疗的 ， 本公司就其该此意外事故发生之日起180日内发生的医疗费用给予赔偿 ， 超出此期间的治疗费 ， 不予理赔” ， 但该特别约定项下没有被上诉人孙X东签字 ， 内容中亦未对字迹有加黑加粗的提示 ， 而合同中其它免责条款字体有明显的加黑加粗提示 ， 一审法院认定上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司未有提供证据证明履行了明确的告知义务及判决其承担上诉人王X福九级伤残相应损失的赔偿责任并无不当 ， 上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司提出的前述上诉理由不予采信 。
上诉人王X福在施工过程中从高空坠落摔伤后 ， 确实产生了相应的损失 ， 但其在高空作业中自身未尽充分的注意义务 ， 一审法院确认其自负20%的损失比例份额适当 。
上诉人王X福提出的改判保险公司赔偿医疗费限额项下赔偿王X福100000元(一审判决80000元 ， 差额20000元)及伤残范围内赔偿王X福全部损失(一审差额2362076元）的上诉理由 ， 经本院审查 ， 其未提供相应证据加以证明 ， 不予支持 。
综上所述 ， 二上诉人的上诉理由不成立 ， 不予支持 。 依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定 ， 判决如下：
驳回上诉,维持原判 。
二审案件受理费3707元 ， 由上诉人王X福承担890元,上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司承担2817元 。
05. 大鱼总结
本案起于一场意外事故 ， 但结果导致的九级伤残虽然不是极其严重 ， 但耗费的时间和医疗费却不少 。 本案中 ， 受伤者王国X认为自己不应该负任何医药费用 ， 且应该拿到保险公司的意外责任的全额赔偿 。 而雇主认为自己已经将工程承包出去 ， 不应该负任何责任（甚至假冒了一份承保单据） ， 同样承包商也来甩锅 ， 认为应该雇主方和保险公司承担责任 。


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