心脑血管|围麻醉期硬膜外麻醉时突发异常广泛阻滞的原因分析及应对策略
硬膜外异常广泛阻滞 ， 是指在硬膜外麻醉时注入常规剂量的局部麻醉药后 ， 出现异常广泛的脊神经阻滞现象 。 血压可大幅度下降或无明显改变 ， 脊神经阻滞常达12~ 15节段 。 患者表现为胸闷、呼吸困难、说话无声及烦躁不安 ， 继而发展至严重通气不足甚至呼吸停止 。
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首先 ， 我们对其原因进行分析：
硬膜外间隙是一潜在性腔隙 ， 腔内充满脂肪、血管及淋巴管 ， 它们所占容积也因客观环境而异 ， 故不同人硬膜外间隙容积大小不同；进行硬膜外麻醉时导管置入位置不同 ， 局部麻醉药作用部位及扩散范围也会有明显差异 。 根据发生异常广泛阻滞时局部麻醉药作用部位和病理生理因素的不同 ， 可将其分类为硬膜外间隙广泛阻滞及硬膜下间隙广泛阻滞 。
硬膜外间隙广泛阻滞时 ， 药物作用于硬膜外腔 ， 其特点是药物作用部位正常 ， 伴随有扩散范围变广；硬膜下间隙广泛阻滞时 ， 药物作用于硬膜下间隙 ， 其特点是药物作用部位异常 ， 进而导致扩散范围变广 。
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1.异常的硬膜外间隙广泛阻滞：
硬膜外间隙广泛阻滞的产生机制 ， 是由于各种病理生理因素的影响 ， 使得硬膜外腔间隙变狭窄 ， 容积变小、药物容易向头侧扩散 ， 或患者对药物耐受性发生改变 ， 在给予正常剂量的局部麻醉药时 ， 麻醉药的扩散范围较正常状态下明显增加 ， 从而导致阻滞平面过高过广 。 常见原因如下：
（1）婴幼儿患者 ， 由于硬膜外间隙容积绝对值小 ， 给予正常剂量局部麻醉药后药物容易向头侧扩散 ， 给药后容易产生阻滞平面过广 。
（2）老年患者尤其是伴动脉硬化者 ， 由于组织退行性变及椎间孔闭锁 ， 给予局部麻醉药后药物外泄减少 ， 且硬膜外间隙内组织对药物扩散阻碍作用减小 ， 小剂量的局部麻醉药也可使阻滞平面较广 。
（3）妊娠晚期、腹腔内巨大包块、大量腹水等均可导致下腔静脉受压回流不畅 ， 下肢、盆腔及下腹部的静脉血经过椎内、外静脉与上腔静脉相交通 ， 导致硬膜外间隙的静脉丛扩张 ， 间隙相对变小 ， 药物容易扩散 。
（4）病情危重、极度衰竭、恶病质、内环境紊乱患者 ， 由于全身情况差 ， 各器官系统代偿能力减弱 ， 对硬膜外麻醉的耐受力下降 ， 正常剂量甚至小剂量的局部麻醉药对此类患者都有可能产生很广的阻滞范围 。
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2.异常的硬膜下间隙广泛阻滞：
【心脑血管|围麻醉期硬膜外麻醉时突发异常广泛阻滞的原因分析及应对策略】传统观念认为 ， 硬膜下间隙是硬脊膜与蛛网膜之间的潜在性腔隙 ， 小剂量的局部麻醉药进入其中即可广泛弥散 ， 形成异常的高平面阻滞 。 然而 ， 多位学者研究认为 ， 并没有解剖学结构上的硬膜下间隙 ， 但是硬脊膜和蛛网膜之间存在由扁平的神经乳头细胞和大量细胞间隙组成的硬膜-蛛网膜界面 ， 此界面可以在外力等因素作用下扩展形成真正的硬膜下间隙 。
局部麻醉药注入后 ， 由于硬膜下间隙下部比上部阻力大 ， 药物容易快速向头侧扩散 ， 但是到达脊神经根还需要一段时间 ， 故高平面阻滞的临床症状出现慢 。 硬膜下间隙阻滞的发生多数与麻醉穿刺操作有关 ， 部分患者本身也可能存在特殊诱因 。
（1）穿刺操作过程中损伤硬脊膜而形成硬膜下间隙 ， 导致给药时药物进入其中出现广泛阻滞 。 硬膜外麻醉是一种盲探性操作 ， 麻醉过程中可能因为操作者技术不熟练、对解剖结构不熟悉、穿刺过快过猛导致进针过深、穿刺时患者突然体动等均可导致针尖直接刺破硬脊膜进入硬膜下间隙：
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