心脑血管|围麻醉期硬膜外麻醉时突发异常广泛阻滞的原因分析及应对策略( 二 )
穿刺进入硬膜外腔后为调整置管方向而旋转硬膜外穿刺针达180°甚至更多 ， 针尖的旋转也可划破硬脊膜 ， 进而注药时药物进入硬膜下间隙；硬膜外导管尖端过硬 ， 置管过程中也可损伤或穿破硬脊膜而直接将导管置入硬膜下间隙；穿刺时反复行注气试验 ， 反复注气可扩张和分离硬脊膜和蛛网膜 ， 形成真正的硬膜下间隙 。
（2）患者本身因素导致药物容易进入硬膜下间隙 。 既往多次进行过硬膜外穿刺的患者容易出现硬膜外腔粘连变窄 ， 穿刺时容易刺破硬脊膜；脊柱畸形、大量腹水、腹部肿瘤等导致穿刺困难或多次穿刺、反复穿刺可能穿破硬脊膜；老年人韧带钙化 ， 小儿患者椎间隙狭窄 ， 穿刺操作困难 ， 容易穿破硬脊膜；先天性硬膜菲薄也可导致穿刺时容易刺破硬脊膜 。
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那么 ， 针对围麻醉期硬膜外麻醉时突发异常广泛阻滞 ， 我们应当采取哪些应对策略？
硬膜外麻醉期间发生异常广泛阻滞对生理功能产生强烈干扰 ， 对身体产生严重危害 。 但在临床麻醉过程中 ， 除少数患者的症状和体征提示硬膜外麻醉期间可能会发生异常广泛阻滞外 ， 大多数异常广泛阻滞的发生常无法预料 ， 亦难以做出有效预防 。 无论是硬膜外间隙阻滞还是硬膜下间隙阻滞所导致的平面扩散异常 ， 其结果均是导致患者呼吸循环功能的损害 。 处理原则是维持患者循环及呼吸功能稳定 ， 防止患者因严重低血压和缺氧导致重要脏器损害 。 对因异常广泛阻滞导致心搏骤停患者立即行心肺脑复苏 。
1.注意麻醉前准备 ， 避免异常广泛阻滞的发生：
麻醉前选择合适器具 ， 废弃不适用的穿刺针及过硬的硬膜外导管；穿刺过程中谨慎从事 ， 明确进入硬膜外腔的指征 ， 穿刺过程中忌穿刺过快过猛及反复行注气试验 ， 避免进入硬膜外腔后旋转穿刺针 。 重视注入试验剂量后观测平面的重要性 ， 试验量不应超过3~ 5ml ， 给药后观察5~ 10分钟 ， 确定没有全脊髓麻醉 ， 密切观察阻滞范围及生命体征的微小改变 ， 如给予少量麻醉药后平面扩散较广 ， 则应停止继续给药或谨慎给予追加量 。
对于可能发生异常广泛阻滞的患者 ， 应提高警惕 ， 麻醉前重视补充血容量 ， 给药后注意循环呼吸改变 ， 做到早期发现患者生命体征的改变 ， 早期进行干预 。
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2.发生异常广泛阻滞时迅速处理：
（1）维持循环稳定：低血压常作为硬膜外麻醉异常广泛阻滞时的首发症状 ， 多是由于回心血量减少、心排血量降低、有效循环血容量不足所致 。 对于轻度的血压下降 ， 可快速输入500 ~ 1000ml晶体或胶体液以补充血容量 。 如果血压下降明显 ， 可在快速输液同时应用血管收缩药物 。 麻黄碱是最常用的药物 ， 由于其兼有α和β受体兴奋作用 ， 不仅可升高血压 ， 同时能对抗广平面阻滞导致的心率减慢 ， 常用5 ~ 10mg静脉注射 。 如血压严重降低 ， 可泵入多巴胺维持 ， 根据血药调整用量 。 心率减慢除给予麻黄碱外 ， 也可给予阿托品0.3~0.5mg静脉注射对抗 。
（2）呼吸功能维持：异常广泛阻滞时患者由于肋间肌麻痹甚至膈神经阻滞 ， 可出现呼吸抑制 ， 表现为胸式呼吸微弱 ， 潮气量减少 ， 严重者咳嗽无力、不能发声及发绀 ， 应立即面罩吸氧 。 对于平面异常广泛致呼吸极度困难者 ， 除加压给氧外 ， 可考虑气管插管机控通气 ， 如此不仅可有效控制呼吸道 ， 且可避免反流误吸的风险 。
（3）处理恶心呕吐：低血压致呕吐中枢兴奋、迷走神经兴奋导致胃肠道蠕动增加均是恶心呕吐的诱因 。 一旦发生 ， 除纠正低血压外 ， 可考虑应用阿托品阻断迷走反射 ， 同时给予异丙嗪或氟哌利多等药物镇吐 。 对于阻滞平面过广患者 ， 应用镇静药时尚需防止出现反流误吸 。
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