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糖尿病同伴TB|糖尿病吃二甲双胍血糖不佳，怎么办？

【糖尿病同伴TB|糖尿病吃二甲双胍血糖不佳，怎么办？】编者按
自2月起 ， “2020早安血糖FPG临床诊疗技能提升项目”一经推出 ， 即得到广大内分泌医生的积极响应 ， 目前优秀案例评审工作已基本完成 。 即日起 ， 《国际糖尿病》将对部分精选案例进行系列报道 ， 以供同道借鉴 。
对于2型糖尿病（T2DM）患者 ， 二甲双胍为国内外指南推荐的一线降糖药物 。 但是 ， 很多T2DM患者单用二甲双胍往往难以有效控制血糖 ， 而VERIFY研究表明 ， 维格列汀与二甲双胍（二维联合）早期联合治疗能够为患者带来更多获益 。 在真实临床实践中 ， 二维联合效果如何？本期案例由吉林大学第二医院内分泌科刘琳医师提供 ， 点评专家为福建医科大学附属第一医院内分泌科主任严孙杰教授 。
刘琳
糖尿病同伴TB|糖尿病吃二甲双胍血糖不佳，怎么办？
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严孙杰
糖尿病同伴TB|糖尿病吃二甲双胍血糖不佳，怎么办？
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案例分享
刘医师首先分享了其所在医院空腹血糖（FPG）管理现状问卷调查情况 ， 通过对60例T2DM门诊患者调查发现 ， 所有患者均检测了FPG ， 不达标者（FPG>7.0mmol/L）高达82% 。 既往调查研究显示 ， 中国成人糖尿病患者中 ， 单纯及合并空腹高血糖患者达76% 。 糖尿病大血管、微血管病变均与FPG密切相关 ， 在本次调查的T2DM患者中 ， 针对FPG有效控制的治疗方案 ， DPP-4抑制剂±二甲双胍占比最高 ， 达50% 。 本次展示案例采用的治疗方案即为二维联合 。
病史及基本情况
患者女 ， 56岁 ， T2DM病史6年 ， 规律服用二甲双胍0.5gtid治疗 ， 近半年自测FPG波动于5~8mmol/L ， 餐后2小时血糖（PPG）波动于10~15mmol/L 。 有糖尿病周围神经病变病史3年 ， 规律口服硫辛酸治疗 ， 为进一步控制血糖就诊 。
检查：体重65kg ， BMI25.3kg/m2 。 HbA1c8.5% ， FPG8.1mmol/L ， PPG13.2mmol/L 。 尿白蛋白/肌酐比值30mg/g 。 尿糖（±） ， 尿酮体（-） 。 空腹、1h、2hC肽分别为2.75ng/ml、4.38ng/ml、4.66ng/ml 。 TG3.11mmol/L ， VLDL-C2.18mmol/L 。 尿酸463μmol/L 。 双侧足部震动觉减弱 ， 痛温觉未见明显异常 。 超声检查显示 ， 双侧颈部动脉硬化 ， 右侧锁骨下动脉可见斑块；双侧下肢动脉硬化；脂肪肝 。
临床诊断
2型糖尿病伴周围神经病变、周围血管病变；高脂血症；高尿酸血症；脂肪肝 。
治疗方案
该患者为56岁女性 ， BMI25.3kg/m2 ， 糖尿病病史6年 ， 单独应用二甲双胍血糖控制不理想 ， 胰岛功能尚可 ， 故需为其进一步制定合理治疗方案：在生活方式干预方面 ， 指导患者合理饮食、适当运动；同时给予降糖、调脂、抗血小板治疗、改善周围神经病变等干预措施 。
降糖药物治疗方面 ， 在入院后第1天 ， 在原治疗方案二甲双胍0.5gtid治疗基础上 ， 加用维格列汀1片bid治疗 。 血糖监测发现 ， 换用该治疗方案后 ， 患者FPG和PPG均处于正常范围（表1） 。 患者住院4天后出院 。
表1.患者住院期间血糖监测情况
糖尿病同伴TB|糖尿病吃二甲双胍血糖不佳，怎么办？
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刘医师总结 ， 维格列汀能够双通道作用于α、β细胞 ， 强效降糖 。 VISION研究表明 ， 与二甲双胍加量相比 ， 联合维格列汀治疗不良事件发生率更低 。 本例患者经过2个月的饮食、运动及药物干预 ， 血糖控制平稳 ， 患者依从性提高 。
专家点评
严孙杰
福建医科大学附属第一医院内分泌科
本案例的病史较为完整 ， 但还需补充患者饮食、运动、血糖监测情况（频率及具体数值）、低血糖及并发症进展等信息 ， 如病史中未提供周围神经病变相关症状 ， 仅有体格检查相关结果 。 辅助检查的关键指标亦宜有具体数值 ， 如周围血管病变诊断B超检查要有具体的狭窄程度（狭窄率超过50%？） ， 由于病史、辅助检查提供的信息不够具体 ， 诊断依据显不够充分 。
医生提供的治疗方案较为合理 ， 所选治疗方案不存在药物间不良的相互作用 ， 是临床现阶段常用的联合治疗方案 ， 也为糖尿病专业指南所认可 。 但患者就诊第1天FPG5.6mmol/L、PPG10.2mmol/L ， 空腹血糖已达标 ， 与病史提供的“FPG8.1mmol/L ， PPG13.2mmol/L”不符 ， 第2天之后血糖都达标 。 治疗方案调整有效但不足以提示是加用维格列汀后的血糖改善（倾向支持环境改变、饮食调整的结果） ， 建议将血糖监测与治疗方案调整一同记录在血糖观察表中 ， 利于读者快速理解治疗方案调整前后的血糖变化 。 此外 ， 随访时间较短 ， 欠缺随访HbA1c结果以论证治疗方案调整的正确性 。 另 ， “患者FPG和PPG均处于正常范围”建议将“正常范围”改为“达标” 。


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