医学界心血管频道|射血分数18% ，但血压115/75 mmHg，敢不敢「扩血管」？( 三 )

当硝普钠联合小剂量的多巴胺时，肾血流量增加，肾小球滤过率增加，从而产生强大的利尿作用，并使尿钠增加，又能保持血压不发生明显下降。
由此可见，低血压并非不能用血管扩张剂！言归正传，我们重新回到这个案例，那这个患者本次的诊疗经过是怎么样的呢？
患者主要症状及体征为喘憋、不能平卧、口唇、指趾发绀，遂予静脉利尿、强心、控制心室率治疗，硝普钠20μg/min起始泵入，血压维持在90~100/50~60 mmHg 。
逐渐上调至40μg/min～50 μg/min ，患者尿量增多、喘憋减少， 2小时后手指尖颜色恢复正常；第二天脚趾发绀改善，后因值班医生考虑患者血压偏低，将调整硝普钠至10 μg/min 。
硝普钠减量后再次出现喘憋加重，不能平卧，重新调整硝普钠为40 μg/min ，患者相关症状得以缓解。
继续硝普钠泵入维持，患者能完全平卧，发绀消失，逐渐将硝普钠减量，换用硝酸酯类药物维持2日，血压维持在90~100/50~60 mmHg ，后加用了β受体阻滞剂和沙库巴曲缬沙坦。
当按上述治疗了一周以后，患者复查心脏彩超示，左室舒张末内径73 mm ， EF值提升至42% ，沙库巴曲缬沙坦由25 mg bid逐渐加量至50 mg bid ，并未出现低血压。

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图4：患者治疗后的心脏彩超
患者应用地高辛0.125 mg qd、美托洛尔12.5 mg bid、呋塞米20 mg qd、螺内酯20 mg qd、沙库巴曲缬沙坦50 mg bid治疗一个月以后，并无低血压及喘憋发生，在当地医院复查心脏彩超示， EF提升至67% ，左室舒张末内径仍为75 mm ，心功能恢复至II级。
小结

心衰时出现血压下降为心排血量下降的表现，但外周血管阻力是升高的，扩张血管的目的是降低外周血管阻力、增加心输出量，血压不降反升；
肾动脉扩张、肾血管阻力下降，可增加肾脏灌注，增强利尿作用；
血管扩张剂的扩张静脉作用，可以减少心脏的前负荷；
血压偏低不是血管扩张剂的绝对禁忌症，合理应用后血压不降反升，但使用过程中要严密监测；
应用过程中不易过早减量，可能导致病情反复，患者恢复干体重可能是减量、停用血管扩张剂的指标。

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专家介绍

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田颖
田颖，医学博士后、副主任医师，现就职于首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心。是哈特瑞姆心脏医生集团创始人之一。
田颖大夫心脏查房时间：一个病人可能有多个症状，每种症状又可能有多个病因，医生如何打破先入为主的思维定式，抽丝破茧找到解决患者当下问题的有效疗法， “田颖大夫心脏查房时间” ，在哈特瑞姆心脏之声每周二15分钟， 1个临床案例，培养您的全面诊疗思路
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责任编辑：杨艳天