医学界心血管频道|射血分数18% ，但血压115/75 mmHg，敢不敢「扩血管」？( 二 )

患者的循环血流少、利尿效果差、血容量集中在微循环，肾动脉灌注减少也使利尿效果不佳、扩血管药物能扩张动脉、减轻外周血管阻力，增加肾灌注，减轻发绀。
但是扩张动脉会致血压下降，能不能扩？
扩张静脉、增加利尿效果，减轻前负荷的同时，会不会使血容量更加不足？
在回答这些问题之前，我们重新复习一下，心脏循环的调节及心衰的病理生理变化～

外周血管通过血管化学感受器/压力感受器、心肺脏器通过心肺压力感受器向中枢神经系统进行反馈；
中枢神经系统通过ACH、交感、副交感神经系统对心脏、肾、外周血管进行调节；
当血管紧张素酶增高时，肾血管的阻力增加，钠的重吸收增多；
因外周血管阻力增高，致使心率增快。

医学界心血管频道|射血分数18% ，但血压115/75 mmHg，敢不敢「扩血管」？

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图2:心脏循环的调节及心衰的病生变化
再来学习一下：血管扩张剂～血管扩张剂用于治疗心衰的理论基础为降低前负荷和降低后负荷，通过增加静脉容量，来降低心室充盈压、减轻肺静脉充血，从而改善心衰症状。
心排血量主要取决于心率、前负荷、后负荷和心肌收缩力，平均动脉压=心排血量×周围血管阻力。心衰时，降低血管阻力、减轻后负荷、心排血量相应增加，结果可不发生动脉压下降。
表1：扩血管药物的作用部位和机制

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给予哪种血管扩张剂？到底有哪些讲究呢？硝酸甘油：扩张全身动脉和静脉，但扩张静脉作用强于扩张小动脉，故优先降低前负荷，扩张冠状动脉，更适用于冠心病；
硝普钠：直接松弛血管平滑肌，扩张静脉和动脉，降低心室的前负荷和后负荷，以扩张小动脉为主，以降低后负荷优先；
酚妥拉明：α-肾上腺素受体阻滞药，主要扩张动脉系统血管，也扩张静脉，减轻心脏前后负荷，增强心肌收缩力，疗效及可控性不如硝普钠；
硝酸酯：NO ，扩张小动脉和小静脉，作用弱，易耐药。
我们再来了解一下：硝普钠～化学名：亚硝基铁氰化钠（Sodium nitroprusside， SNP）；
特点：体外对光不稳定，体内代谢产生氰化物CN-和硫氰酸盐，可发生氰化物中毒；
中毒机制：中断氧化呼吸链，细胞组织不能利用血液中的氧，中枢神经系统缺氧最为明显，呼吸衰竭是最严重的中毒反应；

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图3: 硝普钠
在保证有效血容量的同时加用血管扩张剂，尽可能在血流动力学监测下使用；硝普钠的剂量应逐步升降，避免产生严重低血压，防止机体不适应和反跳现象发生。
表2：硝普钠的用量

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当硝普钠联合多巴胺时，应注意些什么呢？多巴胺是正性心血管活性药，兼有兴奋ɑ-受体、β-受体及多巴胺受体作用，药物效果与剂量相关；
小剂量多巴胺（1～5μg/kg/min) ，仅兴奋β-受体及多巴胺受体，主要作用在于：扩张周围血管，加强心肌收缩，降低外周血管阻力，其作用结果是，心排血量增加，尿量得以增加，血压轻度改善。
中剂量多巴胺（5～15μg/kg/min），兴奋α-受体、β-受体，心肌收缩作用加强，外周血管收缩作用明显，血压得以升高，但尿量不见明显增加。
大剂量多巴胺（20μg/kg/min），只有α-受体兴奋作用，主要作用只是外周血管收缩，血压得以明显增高，但外周血管阻力也同时显著增高，肾脏血流无增加，尿量未能改善，甚至减少，或无尿。