医学界心血管频道|射血分数18% ，但血压115/75 mmHg，敢不敢「扩血管」？

“卷首语”
该栏目邀请北京朝阳医院刘兴鹏教授和田颖教授，精选有教学价值的案例进行解读，每半月更新一次，于层层剖析中掌握临床“读心术” ，于抽丝破茧中练就诊疗“真功夫” ，旨在搭建一个交流、学习的平台，帮助临床医生提升诊疗水平。
今天，我们先从一个病例讲起：
病史简介
男性， 47岁；
主诉：间断喘憋胸闷7年、加重1周；
此次因“感冒”后症状再发加重，静息下喘憋，不能平卧，下肢重度水肿；
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；
入院查体：血压115/75 mmHg ，喘息貌、半卧位、颈静脉怒张、双肺呼吸音粗、双肺底可闻及少量湿啰音、房颤心律、心率107次/分。未闻及明显杂音、腹软、无压痛，肝颈静脉回流征阳性、未触及肝脾肿大。四肢、口唇发绀呈深紫色、四肢末梢干冷、双下肢无明显水肿。

本文插图
图1:患者的入院心电图
辅助检查：

入院心电图：房颤心律（107 bpm）；
心脏超声：左心室舒张末内径明显增大，射血分数（EF）18%；
胸片：双肺纹理增强，心影增大；
颈动脉超声：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；
双下肢动脉超声：双下肢动脉粥样硬化；
双下肢静脉超声：双下肢静脉未见血栓；
动态心电图：持续性房颤。

诊断：

扩张型心肌病；
慢性心功能不全急性加重；
心功能IV级；

心律失常、持续性房颤；
上呼吸道感染。

而在患者既往6年多的外院治疗过程中，仅仅只是间断服用地高辛 0.125 mg、螺内酯 20 mg、福辛普利10 mg、阿司匹林100 mg ，并无β受体阻滞剂的应用，且未规律服药。
此次患者来诊，该如何进行治疗呢？首先要解除诱因，患者感冒后心衰加重，加强呼吸道管理，胸片未见渗出性炎症，体温正常。
其次，强心、利尿、扩血管是治疗心衰常用的三个手段，静脉应用西地兰，既能增加心肌收缩力，又能很好的控制房颤的心室率；静脉给予利尿剂，监测尿量，每日保持负平衡500~800 mL ，并且监测电解质。患者的血压为100/70 mmHg 。
那么，是否能给予血管扩张剂？给予哪种血管扩张剂？血管扩张剂的剂量又是怎样的呢？
我们再细细分析下这份病例～
我们注意到，患者存在口唇、四肢末梢发绀，所以我们一起来复习关于发绀的知识点～

发绀：血液中还原血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现，也称为紫绀，多表现在口唇、指趾；
发绀分类：中心性发绀（肺部疾病、低氧血症）、周围性发绀、混合性发绀；
周围性发绀：周围循环血流障碍，发绀常出现于肢体末端下垂部位，皮肤是冷的；
淤血性发绀：常见于体循环淤血（右心衰）；
缺血性发绀：心排血量减少（休克）。

心衰时可出现中心性发绀与周围性发绀同时存在。
此患者为扩张型心肌病、心脏扩大、左室射血明显减低，患者的全身容量负荷增多，这是慢性心衰的代偿性机制，需要利尿治疗。
患者的血流重新分布，致外周血管收缩，皮肤、肾脏等血流减少，从而产生发绀。外周阻力增加，早期可维持血压、保证心脑等重要组织器官的血液灌注，晚期使心脏的射血阻力增加、微循环血流缓慢、瘀滞加重。
患者的发绀严重、EF值明显下降，为低排量性心衰，强心药的使用可提高心脏射血，但无法缓解外周高阻力。