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就凭这一点，中国永远不能超越印度

凯迪原创：《印度的全民免费医疗为何会成为世界典范？》（*注：此文非严格意义上的原创 ， 而是根据有限的中英文网上资料东拼西凑而写成）链接：http://club.kdnet.net/dispbbs.asp?boardid=1&id=11828412在全民医疗保障体系方面 ， 印度绝对是当之无愧的世界典范 。 半个多世纪以来 ， 在印度国内经济并不发达的条件下 ， 印度政府保证了全体国民均能享受免费的公共医疗卫生保障 ， 这对促进印度社会的整体发展都产生了巨大而深远影响 。 而对当下正进行医疗体制改革的中国来说 ， 这种“印度模式”无疑具有启发和借鉴作用 。一、印度的全民免费医疗制度1949年印度通过的第一部宪法中明确规定：所有国民都享受免费医疗 。 自此 ， 印度确立了全民免费医疗制度并以此建立起一套公共医疗服务体系 。 这一体系由国家级医院、邦（省）级医院、地区级医院、县级医院和乡级医院五个层次构成 ， 此外还有各级医疗中心 。 免费医疗服务的范围主要是一些基础的公共卫生服务、卫生防疫等 ， 目标是满足大多数人的基本医疗需求 。在印度 ， 各级政府医院数量远远没有私立医院多 ， 但是所有的政府医院对所有印度国民都是免费的 ， 包括挂号费、检查费、住院费、治疗费、住院病人的伙食费 ， 甚至陪护人员的补贴、伙食费等等 。 而提供免费医疗服务的主要是社区卫生服务中心、初级卫生中心和保健站以及大城市的政府医院等 。 目前印度全国共有2.2万个初级卫生中心 ， 1.1万个医院 ， 2.7万个诊疗所和2000多个社区卫生服务中心所 。 这些遍布全国各地的政府医疗机构满足了绝大多数国民的基本医疗需求 ， 尤其是满足了弱势群体的基本医疗需求 ， 从而对维护社会的公平与稳定起到重要的作用 ， 因此政府宁愿背着巨额的财政负担也要维持这些医院的正常运转 。印度政府对公众的医疗卫生投资分为中央、邦（省）和地方（地级市）政府三级 。 其中邦一级（类似我国的省级医院）是主要的 ， 约占90％ ， 全国性的计划生育 ， 控制麻风、疟疾 ， 结核等疾病 ， 免疫接种 ， 营养改善 ， 以及一些教育和研究机构由中央政府投资 。 早在1980年代 ， 邦（省）一级用于预防和控制疾病的费用内 ， 中央政府投资从1984-1985年的41.15％降到1992-1993年的19.15％ ， 中央政府投资的减少对贫困邦的影响非常大 。 到了2002年 ， 印度国家卫生政策制定了加大政府对公共卫生投入的方针 ， 尽量减少对于社会弱势群体的不公平 ， 保证公共卫生服务的可及性和公平性 。 于是 ， 到了2010年中央政府对公共卫生的投入从十年前所占GDP的0.9％增加到GDP的2％ ， 而中央财政补助也从十年前占总医疗支出的15％增加到了25％ 。二、印度的私营医疗服务体系由于印度政府现有的公共卫生医疗系统不能满足全体国民的医疗服务需求 ， 于是政府便通过税收减免、建筑用地低费率等优惠政策积极鼓励私营医疗机构提供医疗保健服务 ， 以应对日益增长的公共卫生支出和不断分化的居民医疗服务需求 。 这些私营部门形式多样 ， 包括自愿组织、非营利组织、信托公司、独立的专家服务、诊断服务、医疗药品商店等 。而政府对私营医院的管理较为松散 ， 对其他的类似医疗机构也没有严格的管理规定 。 虽然专业协会制定了相应的行业自律规定 ， 但对于相当一部分没有加入协会的医生也就不能形成有效的约束 。 政府对私人执业医生的管理和限制也很少 。 这些自由放任的政策 ， 在一定程度上刺激了医生自由选择医院 ， 也带动了私营医疗部门的发展 。 如今 ， 越来越多的印度医生选择去私营部门工作 。 私营部门已经占印度卫生系统的77.4％ 。 例如2002年有大约70％的医疗支出是在私人医院 ， 全国有60-79％的执业医师在私营医院工作 。 各种私营医院竞相发展为不同层次需求的人群提供相应的医疗服务 。三、较为完善的农村三级医疗网络体系印度的农业人口占该国总人口的70%以上 ， 贫困人口大约有2.7亿 ， 约占全国总人口的1/4 ， 其中大部分生活在农村 。 自1947年独立以来 ， 印度 政府一直致力于农村医疗体系的建设 ， 提供免费医疗服务 。 农村三级医疗网络起源于1951年政府发起的“社区发展规划” 。 通过这一规划 ， 印度政府加强了农村基础医疗设施建设 ， 兴建了包括142655个保健站、23109个初级保健中心 ， 和3222个社区保健中心的庞大农村医疗服务体系 。 20世纪80年代初期 ， 印度政府制定了在全国农村逐步建立三级医疗保健网络体系的宏伟目标 。这一网络体系包括保健站、初级保健中心、社区保健中心三部分 ， 完全免费为公众提供医疗服务 。 免费项目包括挂号费、检查费、住院费、治疗费、急诊抢救的一切费用 ， 甚至还有住院病人的伙食费 ， 陪护人员的伙食费和现金补贴等 。 保健站是实施基本医疗保健的机构 ， 每个保健站一般有一名女性保健人员和一名男性保健人员 ， 女性保健人员的工作是负责母婴健康、计划生育、预防接种和发放基本药品 。 一个保健站负责邻近村庄3000至5000个村民的卫生保健服务 ， 它是社区和传送医疗保健服务之间的连接点 ， 其运行费用由印度政府的家庭福利部全力支持；初级保健中心主要提供预防性、促进性和家庭福利性服务 ， 其建立和维持由联邦（省）政府负责；它是农村地区和地方政府卫生官员之间的第一个连接点 ， 是每6个保健站的转诊单元 ， 但是较为严重或者需要住院的病人只能送往社区保健中心或者地区医院；社区保健中心也是由联邦（省）政府建立和维持 ， 每10万农村居民配备1个社区保健中心 ， 中心配备较完善的医疗设备和充足的医务人员 ， 它是4个初级保健中心的上级转诊医院 ， 社区保健中心无法处理的病人再送往地区医院 。2005年 ， 印度政府颁布了新的“国家农村健康计划” ， 该计划的目标在于通过农村三级医疗网络 ， 为广大农村尤其是那些落后地区的人口提供公平的、负担得起的、优质的卫生保健服务 。 该计划的实施范围面向全国的农村地区 ， 全国28个邦（省）中 ， 有18个被列为重点执行的对象 ， 其服务对象主要是一些贫困地区的穷人、妇女和儿童 。 此计划主要通过对原有医院进行现代化改造、对医生和护士进行全面的职业培训以及增加各种医疗机构来为广大农村人口提供医疗服务 。 在这些政府医院体系中 ， 病人都可以完全免费得到医生的诊疗以及基本的常用药 ， 即便遇到重大疾病需要输血或手术 ， 患者也只需要负担其中的5％左右 。 如果病人生活在国家规定的贫困线以下地区 ， 他还可以动用“全国健康优惠基金”来得到全部免费的治疗 。 该计划的实施使得那些贫困地区的穷人、妇女和儿童获得了高质量、有效率的医疗保健服务；减少了婴儿死亡率和生育死亡率；建立起整合的全面的初级保健系统；提高了全体国民（尤其是贫困地区的农民）获得优质医疗服务的途径 。印度政府在“十一五”计划中特别强调要促进社会公平正义 。 计划中规定将公共医疗支出从占印度国内生产总值的0.9％提高到2％或3％ ， 各邦（省）对公共医疗的预算投入至少每年要提高10％ ， 用以支持农村卫生保健的各项支出 。 中央政府的资金直接下发到各邦（省） 政府 ， 政策还向一些重点扶持的落后邦（省份）倾斜 。四、形式多样的社会医疗保险项目印度的医疗保险制度特别注重覆盖弱势群体 ， 为了能将绝大多数人都纳入社会医疗保险之中 ， 近年来 ， 政府积极探索医疗保险制度的创新 ， 形成了一系列由基金会、联合体、互助组织等非正规部门提供的非正式医疗保险计划 。 在印度 ， 除了两个政府性社会保险计划分别是为正规组织部门员工提供保险的“国家雇员医疗保险计划”和为中央政府雇员提供保险的“中央政府医疗保险计划”之外 ， 有代表性的非正式医疗保险计划有以下三种形式：1、农产品加工企业组织合同农户向保险公司集体投保 。 目前参加这项计划的农户约占该企业合同农户的2/3 。2、非政府组织为成员设计保险项目集体向保险公司投保 。 例如 ， 古吉拉特邦非正规产业妇女联合会与印度联合保险公司签约 ， 提供三个档次的住院保险产品：个人缴纳年度保费分别为：85、200、400卢比 ， 对应的保险限额分别为2000 ， 5500和10000卢比 。3、非正规经济产业工会的健康福利项目 。 非正规经济产业工会是1972年在艾哈迈达巴德注册成立的一个工会组织 ， 旨在为印度的个体经营妇女医疗保障和一般妇女工人提高经济、社会和政治地位的非行业性组织 。 会员在满足规定的基金缴纳年限或缴纳金额后 ， 有权利享受医疗、养老、伤残、生育、丧葬、嫁娶、房屋和失业补助 。 例如克拉拉邦（省）共有19个非正规产业工会 ， 其中有9个工会提供大病医疗补助 ， 使得这些妇女完全没有后顾之忧 。五、印度医疗保障制度的突出特点印度的医疗保障制度 ， 核心思想就是运用经济和行政等各种杠杆 ， 制定一系列行之有效的公共政策 ， 既要使富人享受室外绿草如茵、屋内环境优雅、各种先进医疗设备一应俱全的高标准医疗服务 ， 同时也要使普通百姓享受基本的、全部免费的医疗保障与服务 。1、注重公平分配 ， 积极推行全民免费医疗制度 。 印度式医疗保障制度的最大特点 ， 在于其维护卫生资源分配的公平性和合理性 ， 确保全体印度公民被纳入到社会医疗体系的范围之中 ， 这在发展中国家中是难能可贵的 。 2000年 ， 世界卫生组织发布的《世界卫生报告》曾经对其成员国卫生状况评估结果进行排位 ， 就卫生筹资与分配的公平性而言 ， 印度居第43位 ， 远远高于中国大陆的第188位 。坚持并保证全体国民享有基本且完全免费的医疗服务 ， 是印度独立以来历届政府的重要职责 ， 与此同时 ， 政府把有限的投入公平地配置到最需要医疗服务的地方 。 在印度 ， 贫困人群和弱势群体是政府卫生补贴与社会保障的主要受益者 ， 这也是体现印度医疗体制公平性的本质所在 。 印度在大力鼓励私立医院发展的同时 ， 要求公立医院、农村三级医疗网和国民健康计划等 ， 必须对国民尤其是弱势人群的医疗保障负责 。2、重视对农村居民和弱势群体的全覆盖 。 印度医疗保障制度的一个鲜明特色就是目标定位的准确性 。 虽然是覆盖全民 ， 但重点突出了对弱势群体的保护 ， 尤其是强调确保让贫困人口和弱势群体获得最基本、全部免费的卫生服务 ， 通过这种准确集中的目标群体定位方式来保证穷人在医疗方面所获的福利 。 印度政府自独立以来 ， 一直致力于构建免费的农村医疗保障制度 ， 确立了免费向广大穷人提供医疗服务的基本原则 ， 并通过建立全民免费免疫计划和公立医院全部免费的治疗项目等公共卫生制度 ， 使弱势群体、特别是广大农民能够切切实实地得到基本的、全部免费的医疗保障 。3、非正式医疗保障机制的建立 。 这是印度政府面向非正规产业和非正规就业者设立的医疗保障制度 ， 旨在缓解以往大型保险公司因农户居住分散、收入不确定、投保数额较小而不接纳农村居民投保的问题 。 其基本做法是在建立“微型保险”的乡村健康保障组织 ， 并以此为单位购买正规保险公司的医疗保险 。 这既降低了保险公司的交易成本 ， 又确保农户能获得正规的医保服务 ， 既有利于农民这个弱势群体的维护自身健康安全 ， 又增强了行会的凝聚力 。4、私立医疗体系与公共医疗体系的共同发展 。 在印度政府看来 ， 医疗卫生体制如果完全实施商业化、市场化运作 ， 就会违背医疗卫生事业的基本规律 ， 破坏社会公平 ， 不利于社会安定 。 因此 ， 印度医疗保障制度坚持两手抓 ， 既扶持政府医院“全部免费”的稳定运转 ， 又鼓励私立医院健康发展 。 这种公立、私立医院并存的现象使得印度的富人和穷人患者各有所医 。六、我们应该向印度学什么？在全民免费医疗方面 ， 印度的实践经验给我们的启示是深刻的 ， 这对于公共卫生医疗资源有限的发展中国家而言也具有重要意义 。 当然 ， 印度和中国不同的医疗保障模式是在各自不同文化背景下历史地形成的 。 但我们也应该看到 ， 两国面对的问题也极具相似性 ， 同为发展中国家 ， 同样人口众多 ， 同样是农村人口所占比例高、规模大 。在改革医疗保障体系的过程中 ， 两国都注意探索如何将庞大的人口规模纳入医疗保障体系的问题 ， 也注意到医疗服务公平性的问题 。 和中国相比 ， 印度医疗保障制度中最引人注目的成就就在于——完全实现了全民免费医疗下的公平性 ， 而这正是中国医保制度中非常薄弱的环节 。记得早在1980年代以前 ， 我国的医疗保障制度曾借助强制参与和集体经济力量来保证居民享有医疗保障的公平性 ， 也曾经一度在国际上非常具有影响力 。 可是后来随着经济改革的开展、深入 ， 城乡之间、地区之间、各阶层之间收入差距明显加大 ， 这种收入上的差距直接导致了低收入者、尤其是农村居民在获得医疗服务方面处于明显劣势 ， 造成了他们获得医疗服务的不公平性 。 其次 ， 长期以来的二元经济特征 ， 也导致了我国医疗保险服务的巨大城乡差异 ， 使医疗资源的配置极不均衡 。此外 ， 1990年代以来 ， 政府在公共决策上更强调经济发展 ， 对社会公平问题明显重视不够 ， 即政府在经济发展与社会公平两大政策目标之间呈现不平衡状态 ， 公共政策向社会上层倾斜 ， 不重视社会中下层民众的利益与需要 。 为了整个社会的和谐发展 ， 确保经济发展的成果被更广大的民众所享有 ， 我们的医疗保障体系改革的立足点与改革目标 ， 正应该放在医疗资源的合理分配和医疗服务的公平性方面 。 而印度政府在提供基本医疗服务方面力求兼顾社会公平与利益平衡的政策主张及做法 ， 确实值得我们学习与借鉴 。 就凭这一点，中国永远不能超越印度


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