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心血管病医生李运涛|治疗冠心病，搭桥好还是支架好？医生为你来解答


冠心病是由于冠状动脉狭窄引起 ， 狭窄到一定程度 ， 需要进行手术治疗 ， 恢复心肌供血 。 冠心病的手术治疗主要由两种方法：冠脉搭桥和支架置入 。
不管是支架还是搭桥 ， 手术技术都已经很成熟了 ， 手术风险都很低 ， 在有经验的心脏中心 ， 手术死亡率在1%以内 。 不同的是 ， 两者的创伤不一样 ， 搭桥需要开胸 ， 手术创伤较大 ， 恢复时间长 ， 而支架手术仅仅留下一个针眼 ， 做完即可下地活动 ， 两天就可以出院 。 从心里上来说 ， 支架更容易接受 。
所以得了冠心病 ， 如果既可以做搭桥 ， 也可以做支架 ， 到底选择支架还是搭桥呢？除了从创伤大小的角度考虑之外 ， 还需要考虑到底哪种方法效果好？

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哪种情况需要手术治疗？
不是所有的冠心病都需要手术治疗 ， 只有到一定程度、符合下列条件才需要手术治疗进行血运重建：
1 ， 药物治疗效果不佳：进行规律、规范的最大程度的药物治疗后 ， 仍有活动受限的症状 。
【心血管病医生李运涛|治疗冠心病，搭桥好还是支架好？医生为你来解答】2 ， 药物不耐受或追求更高生活质量：有的患者不能很好的耐受药物治疗 ， 或跟药物治疗相比 ， 患者更愿接受更积极的治疗 ， 以追求更高的生活质量 。
3 ， 冠脉解剖适合血运重建：患者的血管病变进行血运重建后 ， 可明确改善生存的质量 ， 如明显左主干狭窄(管腔狭窄＞50%) ， 或冠状动脉多支病变伴左室射血分数下降和大面积心肌潜在缺血 。

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搭桥PK支架
搭桥和支架到底哪种效果好？为了解决这个疑问 ， 人们做过不少研究 ， 主要从最重要的几个结局是死亡、脑卒中和再次血运重建的比率来比较两种的优劣 。
首先 ， 是著名的SYNTAX试验 ， 该试验将1800例冠心病三支病变或左主干病变患者(分别约占60%和40%)随机分至搭桥组和药物支架组 。
随访1年 ， 发现做支架的这部分病人的主要终点(全因死亡、脑卒中、心梗或再次血运重建)发生率明显较高(17.8% vs 12.4%) 。 这一结果主要归咎于支架组需要再次血运重建的比例较高(13.5% vs 5.9%) 。
在随访3年和5年时 ， 支架组的复合主要终点发生率仍然显著更高(28.0% vs 20.2%和37.3% vs 26.9%) 。 仍主要归因于支架组的再次血运重建率和心梗发生率更高 。
但这个试验有个局限性 ， 就是使用的是第一代的药物支架 ， 随着支架技术的改进 ， 这一结果会不会有改变呢？
于是2015年发表了另一项研究结果 ， 该研究纳入了34,819例双支和三支病变的冠心病患者 ， 比较了支架组(n=9223)与行搭桥组(n=9223)患者的结局 。 术后2.9年时 ， 两组的死亡风险相近(每年3.1% vs 2.9%) 。 支架组的心梗风险(每年1.9% vs 1.1%)和再次血运重建风险(7.2% vs 3.1%)都明显升高 ， 但脑卒中风险较低(每年0.7% vs 1.0%) 。
期间还有一些类似的研究 ， 于是2018年 ， 有人将总共11项类似的研究进行总结分析 ， 结果如下多血管病变患者中 ， 支架组的5年全因死亡率高于搭桥组(11.5% vs 8.9%) 。 有糖尿病的患者行支架术后的死亡风险更高(15.5% vs 10.0%) ， 无糖尿病者两种方法无差异(8.7% vs 8.0%) 。
基于以上这些研究结果 ， 推荐对于多支血管病变患者 ， 尤其有糖尿病患者 ， 搭桥手术是更好的选择 。
对于不累及前降支近端的单支或双支病变 ， 多数国家的指南均认为支架优于搭桥 。
有一千个读者就有一千个哈姆雷特 ， 冠心病病变也是多种多样 ， 具体该选择哪种治疗方法 ， 可以根据自己的意愿结合医生的意见来综合考虑 。


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