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「医学界心血管频道」完胜！房颤一定要“长期抗凝”？这个“中国领跑”方法打破传统！


长期依赖药物治疗不再是唯一选择！
在中国 ， 每12秒钟就有人面临卒中考验 ， 房颤作为缺血性卒中的主要病因之一 ， 约15%的卒中可归因于房颤 。 为预防房颤卒中 ， 长期口服抗凝药物是房颤患者最重要的治疗措施之一 。
然而 ， 虽然中国房颤患者多、发生卒中比例高 ， 研究显示中国患者使用口服抗凝药治疗的比率仅21% ， 远低国际水平！对于不能耐受或不愿服用抗凝药物的患者 ， 近年来一个新兴抗栓疗法——左心耳封堵术（LAAO）开始在争议中逐渐崭露头角 。
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大样本真实世界研究公布 ，
植入成功率高、风险远低于先前研究！
在3月美国心脏病学学会（ACC）2020科学年会上 ， 目前最大样本量的真实世界研究National Cardiovascular Data Registry-LAAO（NCDR）公布了前3年随访结果 ， 并同步刊载于《美国心脏病学学会杂志》（JACC） 。 为了进一步了解NCDR注册研究结果的意义 ， 《医学界》特邀左心耳封堵领域权威之一、来自上海交通大学附属新华医院的心内科主任李毅刚教授 ， 为我们详细解读 。
NCDR注册研究共纳入来自美国495个中心、38000余名行LAAO的患者 ， 此外共有1318名术者参与了研究 。
李毅刚教授指出 ， 相较PROTECT-AF等前期研究 ， NCDR注册研究的优势有以下几点：
受试者平均年龄高达76.1岁 ， 入组患者年龄普遍更大；
平均CHA2DS2-VASc评分4.6、HAS-BLED评分3.0 ， 血栓及出血风险更高；
左心耳封堵器植入成功率达98.3% ， 成功率更高 。
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本文插图
图1：在NCDR注册研究的前3年中 ， 共有98.3%的封堵器被成功植入 ， 这一比例高于先前的PROTECT AF等研究 ， 与EWOLUTION研究一致
研究结果显示 ， 行LAAO的患者任意主要并发症发生率仅2.16% ， 其中最严重的并发症——心包填塞和大出血发生率分别只有1.39%和1.25%；而卒中及死亡发生率仅有0.17%及0.19% ， 远低于先前的临床研究 。
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本文插图
图:2：NCDR注册研究的院内不良事件发生率低于前期临床研究
此外 ， 真实世界样本的结果也证实了WATCHMAN左心耳封堵器的安全性 ， 相比前期临床研究更有临床价值 ， 为WATCHMAN左心耳封堵术的进一步推广提供了重要实践基础 。
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LAAO防卒中安全有效 ，
与传统抗凝孰优孰劣？
LAAO防治卒中的安全性已在真实世界研究中得到验证 ， 李毅刚教授接着谈到了一个较受关注的话题——LAAO与传统抗凝策略相比的优势及应用范围 。
李毅刚教授指出 ， 目前的口服抗凝药物主要包括华法林及新型口服抗凝药（如利伐沙班、达比加群酯等） 。 华法林是最经典的抗凝药物 ， 价格比较低 ， 但临床应用时我们发现 ， 患者个体差异很大 ， 同时需要持续监测国际标准化比值（INR） ， 对患者提出很高要求 ， 从而依从性很低 。 如果监测不佳 ， 易发生大出血或颅内出血等不良事件 。
而新型口服抗凝药（如利伐沙班、达比加群酯）在RE-LY研究、ROCKET-AF等研究中证实了不劣于、甚至优于华法林的安全性及有效性 ， 同时不需要监测INR ， 患者只需遵医嘱服药并规律随访即可 。
李毅刚教授
然而 ， 对于有的房颤患者 ， 规律服药依然是个问题、或即使服药也依然发生了血栓栓塞或出血事件 ， 这类患者比较适合接受左心耳封堵术 。
李毅刚教授指出 ， 左心耳封堵术可以通过微创手术 ， 降低患者的血栓、卒中风险 ， 减少患者对抗凝药物的依赖 ， 并避免抗凝药物的个体差异；最适合有卒中史或合并高出血风险的患者 ， 和一些对抗凝药物不耐受或不愿服用抗凝药物的患者 。


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