国家卫健委通报东台市人民医院血液透析患者感染丙肝事件( 二 ) 18日

　　(二)血液净化中心人力配备和能力不足。2019年2月血液净化中心的透析机由32台增加至49台，血液透析治疗量显著增加，但医生和护士并未相应增加，且多名护士未经过血液净化专业培训。仅有兼职工程师1名，未达到设置20台以上的透析机应当配备1名专职技师的要求。

　　(三)感染防控制度措施执行不力。该院161例血液透析患者中，有31例未按规定进行每6个月一次的例行传染病标志物复查。需隔离透析的传染病患者未按要求在隔离透析治疗区进行专机透析，隔离透析患者和非隔离透析患者在不同透析治疗区之间流动，混用透析机。各透析治疗区之间护士和所用透析机未做到相对固定。肝素使用量与实际透析工作量存在较大差距，存在用药不规范和不安全注射的风险。手卫生制度不落实，存在以使用手套代替洗手的现象。消毒隔离制度执行不力，环境及物表保洁不到位。

　　(四)医院感染监测与传染病报告制度未执行。未按照《医院感染管理办法》的规定规范实施感染监测，未及时发现感染病例和感染隐患，确诊传染病病例未在规定时间内及时上报。

　　二、事件处理结果

　　江苏省有关部门已根据干部管理权限和《医院感染管理办法》等规定，对相关责任人进行了严肃查处。对东台市人民医院党委书记、院长和分管副院长予以免职，并进一步调查处理;对盐城市和东台市卫生健康委相关负责人和医院相关责任人予以相应处理。盐城市卫生健康委已经责令东台市人民医院血液净化中心停业整顿，并将透析患者分流至其他医院继续治疗。对涉事5名医师、14名护士分别处以暂停执业6个月至1年执业活动，直到吊销执业证书的处罚。江苏省卫生健康委取消东台市人民医院三级乙等资格，按二级综合医院管理，整改期1年。

　　三、工作要求

　　地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要站在维护人民群众健康权益的高度，进一步提高政治站位，树立底线意识，强化岗位责任，高度重视医疗质量和医疗安全管理，避免此类事件再次发生。?

　　(一)增强责任意识，压实防控责任。各地要按照《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》(国卫办医函〔2019〕480号)要求，全面落实医疗机构感染预防与控制基本制度，切实履行政治职责，明确工作目标和岗位职责，防控责任落实到具体科室和医务人员，主动践行“人人都是感染防控实践者”的理念，以高度负责任的态度为人民群众提供高质量的医疗服务。