国家卫健委通报东台市人民医院血液透析患者感染丙肝事件 18日

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　　18日，国家卫生健康委发布关于江苏省东台市人民医院发生血液透析患者感染丙肝事件有关情况的通报。

　　各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：

　　2019年4—5月，江苏省东台市人民医院发生一起血液净化中心血液透析患者感染丙肝事件，事件共导致69例患者感染丙肝。经调查认定，该事件是一起因感染预防与控制工作制度落实不到位等引起的严重院内感染事件。这次事件性质恶劣，后果严重，现予以通报如下：

　　一、事件基本情况

　　4月12日，东台市人民医院血液净化中心1名血液透析治疗患者因出现消化道临床症状，分别于4月15日、19日送检丙肝抗体和丙肝病毒核酸检测，检测结果均为阳性。该院遂对血液透析患者进行乙肝、丙肝病原学检查，至5月12日，接受病原学检查的38例患者中有11例丙肝抗体检测结果阳性。5月13日，东台市人民医院向东台市卫生健康委报告该院疑似发生院内感染。经筛查，在该院接受血液透析治疗的全部161例患者中，共确诊新增诊断丙型肝炎病毒感染患者69例。

　　此次事件暴露出当事医院“以病人为中心”观念淡薄，盲目追求规模扩张，疏于质量安全管理，重大风险防范意识不强，感染防控措施执行不力，对存在的问题不整改，长期“带病”运行等一系列问题。东台市人民医院存在的主要问题包括：

　　(一)血液净化中心布局流程不合理。普通透析区、乙肝患者透析区、丙肝患者透析区和其他需隔离患者的透析区域之间未建立规范的物理隔离，各隔离透析区共用通道和护士工作站，隔离透析区内物品未专区专用。透析治疗区域内洗手池设置数量少、距离远，有的隔离透析区内无洗手池。