天坛医院王新生: 特发性正常压力脑积水的外科治疗选择内镜造瘘( 三 ) 原标题：天坛

一、VPS和ETV的治疗效果评价

iNPH被认为是一种交通性脑积水，因此VPS为全球范围用于治疗iNPH的最常用方法，而ETV治疗该疾病的机制一直被质疑。同时，为了解决虹吸效应引起的过度引流， VPS控制装置也在不断改进。目前常用的控制装置包括抗虹吸装置、可调压阀门以及控流阀门三种。然而， VPS的缺点亦较明显。人工材料的植入（常为终身性植入）为患者带来诸多不便；同时， VPS后常出现并发症，如感染、分流管阻塞以及过度引流等，后续临床治疗较为困难。英国一项研究显示，成人脑积水分流术后5年内，有22%的患者需接受二次手术。相比而言， ETV的术后并发症的发生率低，而且相对容易控制。因此，若ETV与VPS的长期预后相当，而前者的长期并发症的发生风险更低，对于并发症高发的老年患者人群而言， ETV就具有明显的优势。迄今为止， iNPH的发病机制尚不十分明确，对于是否存在动脉硬化等病理生理因素引起脑脊液吸收能力的下降，目前仍有争议。因此，采用ETV治疗iNPH虽然在一些病例中获得良好的效果，但该治疗的理论依据仍不够充分。

应用ETV治疗iNPH的较大样本的研究尚不多见。 Gangemi等于2008年发表的一项多中心的回顾性研究引起神经外科领域较大的争议。该研究显示，在至少2年的随访期内， 110例iNPH患者的ETV治疗成功率为69.1% ，且手术成功与否与年龄或脑室的大小并无相关性。手术过程中，造瘘后正常脑搏动的再现以及能观察到第三脑室底部运动与良好的手术效果相关。另外，出现步态失调这一临床症状即开始进行治疗，则患者的神经功能改善率更高。共7例（6.4%）患者发生并发症， 4例（3.6%）需要行第二次内镜手术治疗。因此，作者团队认为， ETV是治疗iNPH有效、安全的选择。然而，这项研究受到其他中心研究人员的质疑。其最主要的问题是在纳入的病例中，可能存在部分继发性NPH患者。此外，该研究中采用的术前功能评价方法为预测性颅内压监测，而非临床广泛使用的TAP实验。 2013年一项比较VPS和ETV的研究发现， ETV在围手术期的病死率和并发症发生率更高。不同研究机构的结果间相互矛盾，需要前瞻性随机对照研究来进一步验证。