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噻嗪类利尿药初期的降压机制为　简述噻嗪类利尿药的临床应用有哪些( 四 )


■宜在饭后服用：
多数利尿药可引起消化道反应，如恶心、呕吐、腹泻、食欲不振等 。饭后或进食时服用不仅可减少胃肠道反应，还利于提高药物的生物利用度 。
■长期服用不宜突然停服：
口服利尿药治疗慢性疾病有时需长期服用，小剂量的利尿药与降压药合用治疗高血压病也需要长期口服 。患者在停药时应逐渐减量，突然停服不仅可能使疾病“反跳”，还可能引起钠、氯及水的潴留 。
■长期服用需调血钾：
由于利尿药作用机理不同，有的为排钾利尿药(如氢氯噻嗪)，有的为留钾利尿药(如螺内酯、氨苯喋啶) 。患者血钾过低或过高，可导致心律失常、肝昏迷等症 。所以长期服用排钾利尿药需适当补钾盐，如多吃柑橘类高钾食品或口服氯化钾，也可将排钾利尿药和留钾利尿药小剂量联合用药 。
■警惕药物不良反应：
利尿药的主要不良反应是水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，也可直接损害肝脏 。因此如使用不当可出现血容量不足、低钠、低钾、低氯、低钙、低磷、低镁及代谢性酸中毒或碱中毒等 。此外，各种利尿药尚有各自不同的不良反应：如听力减退、高尿酸血症、肾石症、肾功能减退和渗透性肾病等 。特别是老年人、孕妇、哺乳妇女、糖尿病、痛风、肝肾功能不全的患者更应注意观察病情变化，及时调整剂量和用法，避免药物的不良反应 。
利尿药的分类高效利尿药
也称为髓袢利尿药，常用药物有呋塞米、依他尼酸、布美他尼、托拉塞米等 。※ 呋塞米 ※ 【体内过程】 呋塞米(furosemide，速尿)口服吸收迅速，生物利用度约为60%，约30 min 起效，1～2 h 达高峰，持续6～8 h 。静脉注射5～10 min 起效，30 min 达高峰，t1/2 约1 h，维持4～6 h，血浆蛋白结合率约98% 。大部分以原形经近曲小管有机酸分泌系统分泌，随尿排出，反复给药不易蓄积 。由于吲哚美辛和丙磺舒与此药相互竞争近曲小管有机酸分泌途径，同用时会影响后者的排泄和作用 。【药理作用】 1.利尿 作用强大、迅速而短暂 。能使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4%下降为70%～80% 。利尿机制主要为抑制髓袢升支粗段Na+，K+-2Cl-共同转运载体，使Na+、Cl-重吸收减少，肾脏稀释功能降低，NaCl 排出量增多，同时使肾髓质间液渗透压降低，影响肾脏浓缩功能及减少集合管对水的重吸收，从而产生强大的利尿作用 。由于排Na+较多，促进了K+-Na+交换和H+-Na+交换，尿中H+和K+排出也增多，易引起低血钾、低盐综合征 。由于Cl-的排出大于Na+的排出，易出现低氯性碱中毒 。呋塞米还促进Ca2+、Mg2+排出，长期使用可使某些患者产生低镁血症 。由于Ca2+在远曲小管可被主动重吸收，所以一般不引起低钙血症 。呋塞米可使尿酸排出减少 。2.扩张血管 能扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布;还能扩张全身小静脉，降低左室充盈压，减轻肺水肿 。扩张血管机制尚不完全了解，可能与该药促进前列腺素E 合成，抑制其分解有关 。【临床应用】 1.严重水肿 对各类水肿均有效，主要用于其他利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿 。2.急性肺水肿和脑水肿 静脉注射呋塞米治疗急性肺水肿的主要机制是：① 扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷 。② 强大的利尿作用使血容量减少，回心血量也减少，左室舒张末期压力因而降低 。治疗脑水肿则是由于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，利于脑水肿的消除 。3.急慢性肾功能衰竭 尿量和K+排出的增加及强大的利尿作用可冲洗肾小管，防止其萎缩和坏死，可用于急性肾衰竭的早期防治 。大剂量可治疗慢性肾衰竭，使尿量增加 。但禁用于无尿患者 。4.加速毒物排出 配合输液使尿量在1 日内达到5 L 以上，可加速毒物排泄，主要用于经肾排泄的药物中毒抢救，如苯巴比妥、水杨酸类、溴化物等急性中毒 。5.高血钾症和高血钙症 可增加K+排出，抑制Ca2+重吸收，降低血钾和血钙 。【不良反应】 1.水和电解质紊乱 长期用药，利尿过度可引起低血容量、低血钠、低血钾、低血镁及低氯性碱中毒 。以低血钾最为常见，应注意及时补钾 。加服留钾利尿药有一定预防作用 。当低血镁同时存在时，如不纠正低血镁，即使补充K+，也不易纠正低血钾 。2.耳毒性 表现为眩晕、耳鸣、听力下降、暂时性耳聋 。肾功能减退或大剂量静脉注射时易发生，应避免与氨基糖苷类抗生素等有耳毒性的药物合用 。耳毒性发生的机制可能与内耳淋巴液电解质成分改变有关 。3.胃肠道反应 可致恶心、呕吐、上腹不适及腹泻，大剂量可致胃肠道出血 。口服或静脉注射均可发生 。4.高尿酸血症 该药和尿酸均通过肾脏有机酸转运系统排泄，产生竞争性抑制，长期用药可减少尿酸排泄而致高尿酸血症 。5.其他 过敏，表现为皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等，偶致骨髓抑制 。严重肝肾功能不全、糖尿病、痛风及小儿慎用 。※ 依他尼酸 ※ 依他尼酸(ethacrynic acid，利尿酸)的药动学、作用机制、用途、不良反应、禁忌症均同呋塞米 。但不良反应较多，偶致永久性耳聋，毒性较大，现已少用 。※ 布美他尼 ※ 布美他尼(bumetanide，丁氧苯酸)的利尿作用起效快、作用强、毒性低、用量小、脂溶性大、口服吸收快而完全，0.5～1 h 显效，1～2 h 达高峰，t1/2 为1～1.5 h，作用维持4h 。该药作用机制、用途和不良反应同呋塞米，排钾作用小于呋塞米，耳毒的发生率稍低，但仍应避免与有耳毒性的药物同用 。布美他尼还能扩张血管，增加肾血流量，降低肺和全身的动脉阻力，降低右心房压力和左心室舒张末期压，改善肺循环 。


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