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心电图速记口诀最新版--心电图怎么看( 四 )


临床上最容易出现心源性休克、死亡的是广泛前壁心梗 。临床还常见下壁+广泛前壁一起梗，这种常可发生心源性休克（急性心衰最严重类型） 。
此外，只要有心梗均应常规查18导 。与血管解剖有关，单纯右室或后壁梗死少见，多是般是有了其他壁的梗死的同时才会出现右壁或后壁梗死，当然也有单纯右室、右壁梗的 。若发现多壁梗，可能愈后更差 。
遇到急性心梗明确的，外科医生自然请心内急会诊；而内科医生除请会诊还应该懂得，无论要急诊PCI还是溶栓还是保守，都应该立即给予拜阿司匹灵300mg+波立维300mg口服 。不少急性心梗若没处理，必是心源性休克或恶性心律失常而死 。
上图为典型急性广泛前壁心梗的心电图；下图为陈旧性下壁心梗 。
B：[严重快速型心律失常]
有心血管、呼吸系统基础病的，不管任何心律失常，只要平静状态心室率很快（160啊170啊、180啊或以上）的，都应考虑为危重的ECG，若有心悸（明显快速心率一般都有）、胸痛、气促等症状，则更严重，须紧急处理，控制心室率 。可达龙（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有广谱抗心律失常作用，但没事不要乱用，其并非非常安全 。（一）室性心动过速 看室速前须先懂室早，懂得室早后再谈室速，因为室速就连续出现三个或三个以上室早 。再说白一点，就是连续出现三个或三个以上的宽大畸形的QRS波群 。
室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋势 。特别是持续性室速（持续超过30S） 。
上图上宽大畸形QRS前无P波，故诊断短阵室速，若有P波（或与前的T波融合令其增高），应考虑房速伴室内差传 。
室速时常要跟房早伴室内差异性传导（后者常不危重）鉴别 。有时难以鉴别，则宁愿当是室速从而积极处理 。
无症状短阵室速者不须紧急处理，可予口服可达龙0.2Tid，主要是寻找病因（常是冠心病）治疗 。
持续性室速若无症状，可以可达龙300mg+5%GS50ml微泵，若有心绞痛、肿水肿、低血压者，应该100J同步电复律 。无脉室速同室颤，直接360J电除颤 。
（二）室上性心动过速
ECG说的“室上性”实际就是包括房性和交界性，因有时难以区分，直接称室上性，治疗一样 。室上，即心室以上的传导冲动，这里的室上速不包括窦性 。因此，室上速就是房速或交界速之一 。
若心室率绝对整齐，心室率>160均应考虑室上速可能，若无法找到明显窦性P波，基本可以诊断；若还找到房性P波，那房速应该是很能够明确了 。室上速心室率有时可达180甚至200以上，患者多会有心悸表现 。
其跟2：1传导（？）的房扑常常难以鉴别，但没有关系，紧急处理就是用可达龙微泵控制心室率，其他的病因治疗啊，导管消融啊是后话 。有时还要跟窦速鉴别，但窦速很心率少达160以上 。
（三）房颤伴快速心室率 房颤的诊断太简单，不用做心电图，按脉或心听诊就可以诊断绝大部分房颤了 。具体诊断标准及典型房颤初级篇已述 。有形态各异的f波的房颤是人就会看 。
但临床常见无明显f波的，基线基本是平的房颤，嫩鸟未必懂看 。（下图）
教一个简单的办法，实际上，只要碰到心室率绝不规则的，而且各RR间期差别较大的，基本上80%以可认为是房颤了，若找不到窦性P波，基本可以诊断房颤，不须管有没所谓的形态各异的f波 。
另，一般认为：房颤的心室率是绝对不规则的；即一般：心室率规则的就不是房颤 。（但例如房颤伴三度房室传导阻滞或某些其他心律失常时心室率可规则）
房颤常常伴快速心室率，若>150，应该视为危重，其危害在于：（1）房室收缩不同步，排血减少及后负荷增大，甚至可出现心绞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致动脉栓塞 。
若有心衰又无禁忌，西地兰0.3mg+NS20ml慢推是首选，若不够还加可达龙静滴或微泵，满意心室率是80以下 。防血栓方面无禁忌首选用华法林，但早一天迟一天用没影响，不属紧急处理范围 。
C：[可迅速死亡的恶性心电图]
（一）室颤和室扑
本来不想说，但当问了一临床实习医生竟不懂时，觉得有必要提一下最严重最容易看的心律失常 。
室颤=心脏骤停 。出现室颤/室扑时，一般病人已呼吸心跳停止 。
在心电监护机看到这种情况，直接就给予300J电除颤；若无条件或不懂，立即心脏按压、抢救 。
我觉得，除了那种一般情况尚好，突发室颤的可能救得回（以心内科病人多，心内科时有救回的），其他病人一般是救不回的了 。


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