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中医治疗疑难重症

健康知识无言承气汤下法

总结了余无言治疗疑难重症的经验 。八法之一的下法，是一种以疏通肠道，消除实热证、寒证引起的积滞，以及食积、痰饮、湿邪、血瘀等疾病和邪气为目的的治疗方法[1] 。“下法”最早可追溯到《黄帝内 经》，以《伤寒论》为基础，由刘、扩展而来，完善于明清时期的温病各流派[2] 。疑难重症往往病因复杂，病情危重，适当使用下法往往可以转危为安 。现代中医将下法作为重要的治疗原则，广泛应用于中风、急性胰腺炎、急腹症、急性黄疸性肝炎、毒蛇咬伤等重症[3] 。原名余，并非不公平 。作为晚清苏北三大名医之一，擅长治疗疑难重症、伤寒、温病 。因为崇尚经方，伤寒、热病用膏药、大黄的人太多了 。在仔细检查辨证的基础上，用药量大，疗效显著 。很多人称之为“膏药大黄老师” 。由于年代久远，佘老师留下的作品不多 。《103010》收录了佘教授的主要经典医案，体现了余先生临床重视辨证论治精神，善用经方的特点 。笔者以该书为参考，通过病例分析，总结了余无言运用下法治疗疑难病的经验 。本书共收集了106例运用以下方法治疗的疑难病，包括感冒、伤寒、湿热、发热、热病、饮食、腹痛、水肿、海豚、百合病、慢性疟疾、乳腺疾病、善饥、头风、疫疾、恶寒、麻疹、痤疮、经漏、阴 。其中用下法治疗的疾病有31例，涉及外感病、热病、杂病等 。其中温病例数最多，共17例，杂病涉及病种最多，有食积、腹痛、痈、疫、麻疹、痤疮、痈、肠痈等八种，且均为疑难重症 。《余无言选方及其适用证例》全书共106篇医案，共有方剂62首，其中涉及大黄的30则，占总例数的48.4% 。其中含气方剂有大小承气汤、梁青承气汤、调胃承气汤、豁痰承气汤、增液承气汤 。其他方药有大黄附子汤、大消芎汤、红藤牡丹皮大黄汤、黄龙汤、益气温清汤、葛亮散、痈小白丸、西陵散泻火汤、黄泥蛤蚧汤 。可见，余无言的方子中有不少方剂，如白虎汤、承气汤、泻心汤等 。此外，还有5个没有文字的自拟药方，例如如下 。1.红藤牡丹皮大黄煎剂的配方：红藤牡丹皮一两，牡丹皮五块钱，大黄五块钱，桃仁四块钱，元明粉(粉冲)四块钱，瓜萎仁四块钱，京赤芍三钱，煎服用酒一杯 。主要用于治疗腹痛，然后寒热，腹痛剧烈，右下腹疼痛，辐射到腰部，便秘，溺水，肠痈化脓 。2.清凉承气汤处方：石膏六两、葛根粉六两、金银花五两、连翘五两、瓜蒌五两、半夏四两、杏仁膏、薏苡仁、滑石粉、佩兰、绵温军、元明粉八两、炒枳实五两 。主治：高热、自汗、气闷、胸闷、心痛、谵妄、烦躁、大便不畅 。3.豁痰承气汤处方为：金文君5元，元明粉5元，炒枳实4元，石膏3两，全瓜蒌6元，粉葛4元，川黄连1元5元，可用于治疗发热引起的痉挛、成角、项背有力、眼睛突出、手足挛缩、牙齿紧闭、呕吐等 。5.西陵泻火汤处方：黑犀角(研)一元，羚羊角尖(研)六分，生石膏四两，生大黄三钱，川楝子二元，生黄芩三钱，金银花一两，净翅五元，生栀子五元，生地黄一两，鲜石斛一两，鲜竹叶五十片，鲜芦芽五两 。煎煮汤剂，先取黑犀牛角、羚羊角尖，再用凉水冲服 。主痘痘治不好，实火内盛，痘痘难出，大便糊涂，烦躁，谵妄，口渴导致痘痘实热，口中流涎 。余无言选方"下法"加减，余无言方灵活多变，下法与其他方合用治疗危重病 。如寒性下有大陷胸汤者，加枳实、白虎承气泻心汤、西陵泻火汤；白虎河增液承气汤，清热生津，加紫苏膏、竹叶芍汤、调胃承气汤、增液承气汤加葛根、黄芩、石膏、白虎城承气增液汤等 。寒热型大承气汤配瓜蒌干姜汤，大承气汤配桂枝、娄双娇、山楂、半夏，大黄附子汤配甘草干姜汤，附子泻心汤配葛根干姜汤；大承气汤，与下法、调气法同用，加青皮、莱菔子、调胃承气汤、柴郁舒金方 。与清热化痰法同用的豁痰承气汤、黄龙汤、栝楼、白萝卜、三叶木通；大承气汤、莱菔子方配合攻下消食；大黄黄连泻心汤合三仁汤；红藤丹皮大黄汤，用于攻下解毒化瘀；麻黄桂枝葛板汤合小承气汤表里兼证；凉承气汤、易捷四清汤合辛凉清头；一种百效痈疖丸 。下法治症通过对31例法医案例资料的整理，发现余无言先生运用下法治疗的主要病症有胃症、胸症和双眼症 。状、 手足及头项症状、 皮肤症状、 发热状况、 口齿症状、 鼻部症状、 大便、 小便、 腹部 症状、 神志状况等 。其中， 二目长出现目睛发红， 赤丝 缭绕， 目红呆滞， 手足头项则出现拘挛， 角弓反张， 皮 肤见红黑疹， 神志见昏迷， 症状中出现频率较高的是 口干齿燥（16次） 、 高热（11次） 、 神昏谵语（9次） 、 大便不通 （18次） 、 小便黄赤 （8次） 、 口有恶臭 （4次） 等， 可见治疗疾病之重， 亦能说明余无言下法常救急 于危难之间 。同时这31例下法应用病例中， 涉及到大便不通的 案例只有18例， 也由此可见余无言先生在判断使用下 法时， 不是仅以有无大便硬为参考的 。吴又可 《温疫 论· 注意逐邪勿拘结粪》 曰： “承气本为逐邪而设， 非 专为结粪而设也 。如必俟其结粪， 血液为热所搏， 变 证迭起， 是犹酿病贻害， 医之过也”。这点上余无言 与吴又可的思想是相吻合的 。下法的用药及用量乱世用重典， 重剂起沉疴， 余无言大黄最高剂量 为1两 （相当于31.25g） ， 最小剂量为1.5钱 。其最高使 用剂量见于1例秋温昏谵腹满证， 患者见口干齿燥， 腹部大满而喘， 按之如石， 时或谵语， 时或昏沉， 舌 苔焦黄， 以重剂大承气汤加青皮、 莱菔子主之 。又见 一患者， 年46岁， 就诊时见腹部满如覆釜， 腹部高于 胸部约二三寸 。气息微喘， 按之如石， 满腹皆痛， 口干 齿燥， 舌苔焦黄， 热度反而不高， 谵语、 昏沉， 间接发 作 。乃酒饱之后着凉拖延而致， 余无言先生见患者 体质壮实， 且腹部高于胸部， 可以大下， 乃以大剂量 大承气汤加青皮、 莱菔子主之 。病情危急， 非重剂不 能起效 。余无言下法时机选择案1： 患者某， 胃素不健， 体质不强， 表里津液不 足， 受凉后突然患恶寒， 四肢疼痛， 唇齿干燥， 乃以 桂枝麻黄汤解其表， 再以小剂量承气汤和其里 。案2： 患者某， 妇人年近六旬， 体质素丰， 又重感 风邪 。寒热未退， 即又伤饮食 。因胸脘及腹均胀满， 两胁亦膨， 按之硬而痛， 渐至不能平卧， 挺胸伸颈 部， 张口呼吸， 此结胸实证也 。与以大陷胸汤加枳实 方， 大挫其势， 再以瓜蒌葶苈汤， 肃清余孽 。以上两案， 一是伤寒后有里实证， 二是伤风后有 里实证， 而前方先以桂枝麻黄汤解其表， 后才以大承 气汤下之 。而第2个案例中虽然未见使用解表药， 但 是仔细分析其记录症状 “胸脘及腹， 均形胀满， 两胁 亦膨， 按之硬而做痛， 渐至不能平卧， 挺胸伸颈部， 张口呼吸， 此结胸实证也” ， 可知此证当表证已解， 才 用下法， 谨守病机， 当下则下， 也是余无言精准用下 法的前提 。讨论佘无言先生利用下法治疗外感病、 温病、 杂病 等疾病的过程中， 其惯用的方剂是往往是泻心汤、 白 虎汤、 承气汤， 其中或用泻心白虎、 泻心承气、 白虎 承气加减， 三方常组合运用， 热重者加清热解毒药， 如犀羚泻火汤 。热伤者则用增液法， 如方中多处使 用增液汤加减， 湿重者加入滑石、 木通清化湿热， 食 重者常加入消食之剂， 如白虎合增液承气汤加苏子 霜方， 而这3方的运用又以温病中最多 。他在使用张 仲景的固定方剂时， 又广泛吸纳了吴又可、 张子和、 吴鞠通等代表医家的学术思想 。在治疗伤寒病时主 张： “伤寒下不厌迟” ， 待表解后见有下之证才用下 法， 在治疗温病时， 他主张” 温病下不厌早” ， 不仅 即使用下法， 而且常常大剂量攻下； 在治疗杂病时 见可下之证， 必当下之， 不碍老人、 妇女、 儿童等， 但 使用下法时又注意患者体质、 患病病因、 下后的调 理等， 可见余无言先生在治病时面面俱到， 所治疾病 多数为危重症候， 而其往往能以奇药胜之， 不愧为 良医也 。小结下法是临床不可缺少的重要治则， 《伤寒论》中 对通下法的应用遍及六经病， 全书397条， 与通下有 关的条文就是90条 [4]。诸多疑难杂重病， 如辨证准 确， 下法得当， 可效如桴鼓， 余无言即为清末后运用 下法治疗疑难重症的代表之一 。时至今曰， 中医临床 多用于治疗慢性病， 重病急症的治疗相对较少， 下法 的应用和研究亦较少， 能否大胆、 熟练、 安全的运用 下法仍然是当今中医遇到的难题 。研究余无言运用 下法治疗疑难重病的思路， 尤其是面对疑难重病的 胆大心细， 熟谙张仲景及温病学派的下法思路， 下法 的用方、 用药、 用量等思路， 对现代中医具有较好的 借鉴意义 。来源：中华中医药杂志 作者：周源 赵建磊 王莉媛


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