医患纠纷典型案例和分析( 二 )
医院违反上述要求 ， 近5个小时没有对孩子进行检查 ， 也造成缺氧未能及时发现 。
而缺氧与NEC直接相关 。
二、承认“医院过错可能影响NEC发生发展”的司法鉴定结论 ， 但医院应对NEC的发生承担主要责任
根据司法鉴定分析 ， “NEC的病因病机可能与胃肠功能不成熟、感染、肠黏膜缺血缺氧、摄入高渗液有关” ， 认为该患儿为早产儿 ， 患有早产儿肺炎 ， 故NEC与自身疾病状况有关 ， 但缺氧窒息也是NEC的病因之一 。
笔者对此认定并无异议 ， 但对于这个孩子 ， 笔者认为缺氧窒息应该是NEC的主要原因 ， 理由如下:
1.孩子虽然早产 ， 但NEC发生在出生后16天 ， 此时年龄为38周 。胃肠道发育达到足月儿标准；
2.肠道感染的特点是发热、呕吐和腹泻 。11月4日前 ， 患儿体温正常 ， 生命体征稳定 ， 禁食 ， 无呕吐 ， 无腹胀 ， 尿量良好(见11月4日9:30病程记录) ， 故无肠道感染；
3.孩子喂养配方奶至11月2日晚(见十病区重症监护记录) ， 无腹胀呕吐 ， 2日晚后禁食(见二病区一般监护记录) ， 无高渗奶和高渗溶液摄入史；
4.孩子11月3日上午做了手术 ， 手术效果满意 。第二天早上各项生命体征稳定 ， 无呕吐、无腹泻、意识清晰 ， 精神反应均可接受(见11月4日9:30的病程记录) ， 因此手术创伤对NEC无明显影响 。
5.孩子11月4日上午缺氧 ， 下午腹胀 。从时间相关性来看 ， 窒息缺氧更容易导致NEC 。
文章插图
三、被告仍有“医生未能监测到儿童NEC发生后内部环境的变化”的过错 ， 经市鉴定已明确认定 ， 应与儿童病情加重、死亡有一定关系
(一)未及时进行随访检查的
NEC疾病初期和进展期每8小时进行一次腹部X线检查 ， 如腹部体征有明显变化应立即随访X线片(中华医学会编《临床诊疗指南-小儿内科学卷》第74页) 。
11月5日医院考虑NEC后 ， 11月5日、6日、8日只拍了3张腹部立位片 ， 未及时追踪腹部病情变化 。
(二)没有注意维持血量
重度NEC患儿应加强呼吸管理 ， 注意血容量的维持 。当PaO2 _ 2和PaCO2 _ 2正常且不能纠正补酸时 ， 应考虑血容量不足(《临床诊断和治疗指南-儿科内科学卷》 ， 第75页) 。
医院没有做血气分析 ， 不知道PaO2和PaCO2是否正常 。11月7日出现无尿时 ， 不考虑低血容量因素 ， 仍给予速尿(临时医嘱) ， 加重低血容量 ， 促进烦渴 。
(3)误判手术指征 ， 错过手术时机
根据中国人民解放军总后勤部卫生部编著的《外科-小儿外科全集》 ， 下列情况应手术治疗:1 。肠梗阻是由于肠道肥大、水肿、僵硬 ， 导致肠内容物通过受限；2.腹壁红肿 ， 坚硬 ， 腹肌紧张 ， 常提示肠坏死；3.非手术治疗期间临床表现恶化 ， 如嗜睡、体温不升高、呼吸暂停、心动过缓、休克和血小板逐渐减少 ， 所有这些都表明肠坏死 ， 应尽快手术(第114页) 。
从以上规格可以看出:
1.第4、5、6、8天4次腹部平片均提示肠梗阻 ， 是手术指征之一 。
2.根据病程记录 ， 11月4日、5日“腹胀明显 ， 腹静脉外露 ， 腹肌紧绷” ， 11月6日“腹胀明显” ， 11月8日9:00“腹胀如鼓 ， 腹壁红” ， X线“腹壁致密胀大” ， 为手术第二指征 。
3.血小板10月19日为191× 109 ， 11月5日为155.40× 109 ， 11月6日为71.40×109 ， 呈进行性下降 ， 为手术第三指征 。
可见孩子有明确的手术指征 ， 医院本应该在没有任何手术干预的情况下做的 ， 从而错过了抢救的机会 ， 导致孩子不可逆的进展和死亡 。
因此 ， 被告的上述过错应当明确存在 ， 并与NEC的发展和患者最终死亡有因果关系 。
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