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止血带|止血带的前世今生

止血截肢止血带

止血带|止血带的前世今生
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原文|Welling DR编译|David
【止血带|止血带的前世今生】止血带的使用起源于遥远的古代；古往今来 ， 人们对它褒贬不一 ， 因为有的人认为它是救命的 ， 也有人说其是致命的 。 有趣的是 ， 当它在阿富汗和伊拉克战争中被大多数联盟军队医疗人员广泛使用时 ， 取得了巨大的成功 ， 因此在地面作战部队中的声誉非常好 。 据报道 ， 作战部队在执行危险的巡逻任务时 ， 四肢会提前戴上止血带 ， 因为如果地雷或简易爆炸装置（IED）发生爆炸 ， 他们希望在第一时间扎紧止血带 ， 做好应对四肢出血的准备 ， 部分人员的止血带准备工作甚至是在战斗着装上完成的 ， 制服上衣的袖子上预先缝有止血带等 ， 以确保尽可能最快的使用止血带 。 在当前的军事冲突行动中 ， 现场急救响应时间非常快 ， 直升机后送效率也非常高 ， 止血带使用时间延长的情况非常罕见 。 当前正在收集的数据表明 ， 目前已很少看到止血带引起的并发症损伤 。 总体而言 ， 通过止血带的大量使用 ， 反映出止血带肯定是拯救生命的利器 。 本文的目的主要是回顾止血带的发展历史 ， 了解其不断改进的前世今生 。
止血带的古代使用
止血带的使用历史最早可以追溯到中世纪 ， 当时莫雷尔在1674年的佛兰德战役中 ， 第一次在战场上使用了止血带 。 盖伊·肖利亚克则是以“在截肢部位上下包裹一条紧固带以减轻疼痛和减少出血”这一举动而闻名 。 博塔洛教授说 ， 一个人应该用三条紧绷的带子 ， 在较低的两条带子之间做截肢手术 。 法布里丘斯用棍子在截肢部位上方拉紧了止血带 。 佩蒂特发明了一种螺杆式压缩装置 ， 当加压时 ， 可以将止血带固定在适当的位置 ， 并阻断血液 。 总之 ， 随着时间的推移 ， 止血带逐渐得到改进和完善 。
止血带的现代使用
在美国内战期间 ， 交战双方都使用了止血带 。 士兵们被教导携带某种套袖或头巾 ， 并配有一根棍子作为搅紧备用 。 根据马伯里的说法 ， 在正确使用止血带方面几乎没有培训 ， 有时过度使用止血带 ， 会造成不必要的肢体损伤或损失 。 但是 ， 如果使用得当 ， 甚至有适当的迹象 ， 它们是可以挽救生命的 。 美国内战中一个经典案例---阿尔伯特·悉尼·约翰斯顿将军的死亡 ， 他是南方部队非常重要的领导人 ， 在1862年的夏伊洛战役中 ， 当时他错误地跑到部队前面导致腿部中弹 。 当时没有意识到情况的严重性 ， 可能因为他以前受过伤导致足部神经损伤而没有感觉到严重 ， 最终他的靴子里充满了血 ， 导致失血过多而死亡 ， 据说他死的时候口袋里就有止血带 。
止血带|止血带的前世今生
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20世纪初 ， 鲁道夫·马塔斯博士设计并使用了“马塔斯压缩装置” ， 这是一种刚性装置 ， 可以直接压迫股动脉 。 有趣的是 ， 有一种叫做“The Croc”的现代夹紧式止血带 ， 正在销售 ， 用于阻断腹股沟损伤出血 ， 其外观与马塔斯压缩装置相似 。 第一次世界大战是一场充满血腥而艰难的战争 ， 造成了无数的肢体创伤 。 在那个时候 ， 通常无法迅速后送伤员 ， 且没有应用止血带 ， 战场长时间搁置伤员的后果可以预见有多悲惨 。
第一次世界大战期间 ， 许多医学大咖对止血带使用的批评都很严厉 ， 塔菲尔就是一个例子 ， 他当时是法国陆军的野战外科顾问 ， 也是当时著名的外科医生 。 塔菲尔在战争期间写了一篇文章 ， 描述了法军战地医护兵面临的一些挑战 。 他对止血带不感兴趣 ， 并表示他的医生更擅长用缝线止血 。 然后他宣布：“止血带有时是在不适合使用绷带的情况下才使用的 ， 但它会造成一定灾难性后果 。 一旦在救护车上看到止血带 ， 就应该把它取走 。 ”
美国政府于1918年重新出版的《战争损伤与疾病》小册子 ， 里面对止血带也有一些非常负面的说法 。 例如：“对弹性止血带的系统使用不能太严厉谴责 。 除了作为手术中的临时措施外 ， 其他场合使用它通常表明使用者对于如何正确止血以及止血带对身体的危害均一无所知 。 ……如果有战地救护员应用了止血带 ， 医务人员有责任一看到病人立即将其移除 ， 并检查肢体 ， 以确定是否有任何出血” 。 第一次世界大战后 ， 塔特尔写了《医务人员手册》 ， 其中强调使用止血点进行止血 ， 并提到了“西班牙绞盘” ， 这是一种当时施加和维持止血带压力的流行方法 。 他关于使用止血带的理念在今天和他那个时代一样是正确的：“ 一是切勿覆盖已包扎的止血带；二是在紧急医疗伤票上清楚地写上“止血带”一词；三是如果受伤的人有意识 ， 应指示他告诉与之接触的每位医务人员戴上止血带；四是指出如果将止血带留在伤口上6个小时 ， 肢体肯定会死亡 。 ”
止血带|止血带的前世今生
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在1936-39年西班牙内战期间 ， 止血带的使用教训被重新提及 。 根据道格拉斯·乔利（Douglas Jolly）的说法 ， “……在前线 ， 由于止血带使用不当而造成的肢体残疾和生命损失要比正确使用止血带所挽救的要多得多 。 ”
第二次世界大战造成了大量士兵的肢体创伤 ， 随着止血带再次被使用 ， 出现了历史的重演 。 当时文献记载再次提到了止血带的滥用、带着止血带后送伤员的危险 。 根据二战的历史记录：“士兵–不论是医务兵还是非医务兵–经常滥用止血带 。 他们在不必要地情况下也使用止血带；让它们松开太长时间；偶尔会用毯子或衣服遮住止血带后送的病人 ， 因此直到肢体注定要断了才被发现 。 为了防止这种滥用 ， 第七军外科医生指示 ， 使用止血带的‘唯一适应症’应该是‘从大动脉主动喷射出血’ ， 营救护站的医务人员应该注意查看伤员EMT(急救医疗标签)上有无大写字母来排查止血带使用情况 。
朝鲜战争再次给止血带带来了考验 。 卡尔·休斯将军(General Carl Hughes)年轻时曾是韩国的一名外科医生 ， 他对止血带持积极态度 ， 回忆说止血带拯救了很多生命 ， 并否认曾见过因使用止血带而失去肢体的情况 。 在越南战争期间 ， 军队外科医生也大量使用止血带 。 约翰·E·赫顿(John E.Hutton)医生花了一年时间治疗在越南的伤员 ， 他回忆说 ， 许多止血带都是临时制作的 ， 使用皮带、吊索、纱布和管子 。 他和休斯将军一样 ， 不记得看到失去了四肢 ， 但记得获救的生命 。 正如在以前的战争中强调的那样 ， 韩国和越南在滥用止血带方面也有一些不太积极的经验 。
止血带|止血带的前世今生
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在伊拉克和阿富汗战争期间 ， 人们开始鼓励使用止血带 ， 因为有证据继续显示出止血带具有显著持续的救命优势和低风险 。 作者提出 ， 在正在进行的伊拉克和阿富汗反恐战争中 ， 使用止血带代表了这个时代战场医学的真正进步之一 。 在这些冲突开始时 ， 由于先前战争的经验和缺乏现代数据 ， 在很大程度上不赞成在战场上使用止血带 。 在2004年和2005年伊拉克和阿富汗战争中启动了联合战区创伤系统（JTTS） ， 从而可以实时进行基于证据的救治行动持续改进；最新数据表明需要更好的方法来控制四肢出血 。 隶属于JTTS的登记处（JTTR）和战区的联合战场战伤救治研究小组很快生成了数据 ， 这些数据不仅证实了止血带的实用性 ， 而且证实了使用止血带的显著生存优势 。 这些数据很快就转化为2005年和2006年市售止血带的开发和发行 ， 紧接着很快就进行了有关使用这些装置的培训 。 然后 ， JTTS制定了《临床实践指南》 ， 指导正确使用止血带 。 在这场战争中止血带的有效性并不一定转化为在未来战争中或在平民第一响应者手中的普遍效力 。 与其他外科手术辅助工具一样 ， 止血带的使用必须在特定受伤类型、伤部位置、预期使用时间等背景下使用 。 历史将记录下来 ， 至少在阿富汗和伊拉克 ， 止血带起到了巨大的积极作用 ， 挽救了大量生命和肢体 。 在创伤救护方面 ， 止血带使用将被铭记为这些战争的开创性课程之一 。
Kragh等人撰写了一系列有关现代止血带的使用风险和收益的文章 。 他们证明 ， 在战斗中 ， 将止血带用于四肢出血时 ， 伤员具有较高的存活率 ， 并发症风险极低 。 最近的一次回顾性调查中 ， Kragh及其同事查阅了约499名在伊拉克的战斗医院使用了止血带的伤员资料 ， 他们发现在这一大群伤员中 ， 止血带的并发症发病率很小 。 有趣的是 ， 他们的文章提到 ， 由于未充分扎紧出现“静脉”止血现象 ， 约有13名伤员出现了反常出血 。 美军目前使用止血带的理念是 ， 战场上每名士兵都要配备有止血带 ， 并且知道如何使用 。 当前止血带已经过不断改进和完善 。 它很轻巧 ， 只用一只手即可使用 。 具有内置的紧固绞棒装置 ， 总体看来对预期任务非常可靠且令人满意 。
现代创伤培训
有趣的是 ， 在止血带使用培训方面 ， 美国高级创伤生命支持(ATLS)课程教材内容已经改变 ， 与以往的版本相比 ， 第8版ATLS对止血带的使用更为积极 。 现在传授如下知识：“急性无血管四肢必须及时识别并紧急治疗 。 虽然有争议 ， 但在持续出血不能通过直接压力控制的情况下 ， 使用止血带有时可能会挽救生命和/或挽救肢体 。 正确使用止血带 ， 虽然会危及肢体 ， 但可能会挽救一条生命 。 止血带必须阻断动脉流入 ， 因为仅阻断静脉系统会增加出血 。 使用止血带的风险随着时间的延长而增加 。 如果止血带必须保持较长时间才能挽救生命 ， 医生必须意识到已经做出了挽救生命而不是肢体的选择 。 “
手术室止血带
几个世纪以来 ， 止血带一直用于外科手术 ， 暂时阻断血液流动 。 手术中使用止血带的最初描述与截肢有关 。 1873年 ， 埃斯马奇描述了使用橡胶绷带给肢体放血 ， 以及橡皮管制成的止血带的应用 。 17随后关于止血带瘫痪和其他与使用不同压力和时间有关的并发症的报道引起了人们的注意 。 气动止血带在手术中的使用归功于1904.18先驱手外科医生斯特林·邦内尔(Sterling Bunnell) ， 根据手外科先驱医生Sterling Bunnell的说法 ， 创建手部手术的无血场对于显示微妙的结构和减少与止血和频繁海绵相关的创伤至关重要 。 19现代的气动止血带是自动调节的 ， 并且有关于止血带宽度、压力设置和使用时间的科学指南 。 Wilgis在狗身上做了一系列实验 ， 证明使用止血带会导致止血带远端进行性静脉血液酸中毒 ， 这与缺血时间成正比 。 注意到酸中毒逐渐恢复正常 。
数百年来 ， 止血带一直被用于外科手术 ， 以暂时阻断血液流动 。 手术中止血带使用的最初描述与截肢有关 。 1873年 ， 埃斯马克描述了使用橡胶绷带给肢体放血 ， 以及使用橡胶管制成的止血带 。 随后关于止血带麻痹和其他与止血带使用有关的并发症的报告引起人们的注意 。 在外科手术中使用气动止血带应归功于1904年的哈维·库欣 。 根据手外科先驱斯特林·邦内尔的说法 ， 为手外科手术创造一个无血视野 ， 对于显示精细解剖结构和减少与止血及频繁海绵相关的创伤至关重要 。 现代气动止血带是自动调节的 ， 止血带的宽度、压力设置和使用持续时间有科学依据的指南 。 Wilgis曾在狗身上做了一系列实验 ， 证明使用止血带会导致止血带远端出现进行性静脉血酸中毒 ， 这与缺血持续时间成正比 。 注意到酸中毒在松开止血带后逐渐恢复正常 ， 进而形成了需要长时间缺血时的缺血再灌注期指南 ， 1小时后5至10分钟 ， 1.5小时后10至15分钟 ， 缺血2小时后15至20分钟 。 应尽量减少缺血时间的延长 ， 以保护肌肉和神经功能 。 其中几位作者试图确定最安全的持续时间 ， 最普遍的建议是2小时 ， 尽管部分人报告了使用3至4小时也是可以的 。 手术中安全使用止血带的其他建议包括:经常校准和维护止血带设备 ， 以确保可靠的压力测量；尽可能使用更宽的袖带(4-5英寸) ， 以避免神经和血管的局部压迫；利用最佳压力；在给止血带充气之前完成所有手术准备 。 止血带使用的安全参数已经确立 ， 无出血手术区和最大限度减少手术失血的优势使止血带成为外科手术的标准使用 。 然而 ， 外科医生必须意识到长期肢体缺血和局部压力应用的潜在有害生理影响 。 据报道 ， 手术中使用止血带后有可能出现筋膜室综合征、瘫痪和长期僵硬 。 遵守上述指南应能最大限度地减少这些并发症 。
结 论
一条简单的止血带可以阻断动脉出血进而挽救生命 。 现代止血带非常轻便、便携 ， 在大多数情况下易于使用 ， 原理和结构也不复杂 。 一旦使用 ， 它通常不会使运送伤员变得更具挑战性 。 战场第一救治响应者应该加强相关使用的训练 ，把握使用指征 。 当简单的压力就足够了 ， 或者压力敷料可以控制出血时 ， 千万不要使用止血带 。 止血带绝不能“打折”使用（要么充分扎紧 ， 要么完全不用） ， 这可能会产生相反的效果 ， 非但无法阻塞动脉 ， 还会阻塞静脉回流从而增加肢体出血 。 最后 ， 止血带永远不要忘记；应始终非常仔细地记录使用时间 ， 一旦条件允许应尽快移除止血带 。 我们所有人都应该认识到 ， 如果止血带使用时间过长(6小时或更长) ， 所涉及的肢体极有可能出现缺血/或神经损伤 ， 并最终截肢 。
资料来源：JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
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