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你能从“凝血四项”里看到多少信息？知识汇总，干货满满

说到凝血功能检测 ， 想必大家都不陌生 ， 这既是心内科的常规检测 ， 也是术前的必查项目 ， 检测结果对于指导临床诊疗起着决定性作用 ， 稍有疏忽 ， 就有可能酿成大错 。 作者：王玉伟 金迪 潍坊市益都中心医院心内科
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美剧《周一清晨》 里有这样一个病例：一名7岁男孩在足球比赛时头部受到撞击 ， 急诊入院后生命体征平稳 ， 既往无特殊病史 ， CT检查提示颞叶巨大肿物 ， 主管医生予以急诊手术 。 遗憾的是 ， 术中患者死亡 。
之后 ， 团队进行了一场死亡病例讨论 。 虽然患者病情危重 ， 但是主管医生忽视了患者出血倾向的检查 ， 也没有全面询问病史 ， 比如患者的家族史（其父亲有“血管性血友病”病史） ， 最终导致患者因术中出现无法控制的大出血而死亡 。
血管性血友病（von Willebrand disease）是一种遗传性出血性疾病 ， 发病机制是患者的血管性血友病因子（von Willebrand factor ， vWF）基因突变 ， 血浆vWF数量减少或质量异常 ， 表现为出血时间延长与活化的部分凝血活酶时间延长 。
这个病例虽然出自影视剧 ， 但也为我们敲响警钟 。 临床工作中 ， 一定要遵守历经考验的程序和分析 ， 完善全面的病史采集、体格检查和常规检测项目 ， 并避免盲目决策 ， 才能更好地将所学知识运用到临床 。
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图1 《周一清晨》剧情
为了避免术中出血 ， 术前应进行出血倾向相关检查 ， 常规使用出血时间和凝血时间作为诊断指标 ， 结果出现异常时再进一步完善较为复杂却更灵敏的试验以寻找病因 。 此外 ， 检测活化部分凝血活酶时间（APTT）和凝血酶原时间（PT）等指标也可发现由凝血酶原、V因子缺乏引起的出血倾向 。
接下来 ， 本文将从四个方面与大家共同学习凝血系统与临床应用的相关知识 。
一、凝血因子的分类与合成
凝血因子是凝血过程的主要参与者 ， 包含12个经典凝血因子和2个激肽系统的因子 。 因子VI是因子V的活化形式 ， 已废用；除外因子IV为钙离子 ， 其余均为蛋白质；除因子III存在于血管内皮组织 ， 其余均存在于血浆中 ， 且多在肝脏中合成 。
表1 凝血因子的分类与合成
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二、凝血机制——瀑布学说
凝血因子通过酶促反应而相继被激活 ， 以瀑布效应形成纤维蛋白 ， 包括内源性凝血途径、外源性凝血途径和共同凝血途径 。
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图2 凝血途径
三、凝血四项的临床应用
凝血四项 ， 是临床检测凝血功能的常规项目 ， 包括PT、APTT、凝血酶时间（TT）及血浆纤维蛋白原 。
1. PT
PT是检查外源性凝血因子的一个过筛试验 ， 用来检测有无先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原和V、VII、X因子的缺陷或是否存在相应的抑制物 。 此外 ， 可用于监测口服抗凝剂的用量 ， 作为监测口服抗凝剂的首选指标 。
PT延长见于先天性因子（II、V、VII、X因子）缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症 。 临床上 ， 获得性PT延长常见于弥散性血管内凝血（DIC）、原发性纤溶症、维生素K缺乏、肝脏疾病等 ， 或者是血循环中有抗凝物质以及抗II、V、VII、X因子的抗体 。 PT缩短见于先天性V因子增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病 。
INR是由PT衍化出的国际标准化比值 ， 是患者凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI 次方（由厂家表定） 。 虽然用不同的ISI试剂检测 ， PT值结果差异大 ， 但是INR值相同 ， 这样增加了结果的可比性 ， 故常用INR来监测口服抗凝剂的用量 。


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