这例 DWI 高信号，不要误诊为脑梗死( 二 )
来源：作者提供
诊断：癫痫——复杂部分性发作 ， Todd 瘫痪
分析与思考
患者急性起病 ， 有典型急性神经功能缺损症状 ， 头颅 MRI-DWI 提示高信号 ， 临床上易诊断为急性脑梗死 ， 但该患者头颅 MRI-DWI 高信号沿脑沟脑回走行 ， 不按血管走向分布 。
此外 ， 发病后 3 天 MRI 检查 T1WI、 T2WI、FLAIR 序列上仍无亚急性脑梗死影像学改变 ， 住院 10 天后复查头颅 MRI-DWI 高信号基本消失 ， 不符合急性脑梗死后弥散信号演变过程 。
完善动态脑电图检查 ， 虽未见尖波、棘波等典型癫痫样放电 ， 但背景慢活动增多 ， 左侧颞部偏多 。 同时左侧颞部可见中-多量 3～6 Hz ， 低中波幅慢活动 。
结合患者既往有右侧颞部脑外伤 ， 当时存在对冲伤的可能 ， 且当时脑挫伤后出血 ， 有颅脑手术史 ， 故有癫痫发作的病理基础 ， 考虑癫痫发作 。 病灶位于左侧颞顶叶 ， 定位符合头颅 MRI-DWI 改变、脑电图特征及临床症状 。
癫痫发作后早期 DWI 信号强度增高 (ADC 值减低) ， 目前认为有 2 种可能的机制：①Na+/K+-ATP 酶泵功能异常 ， 使神经细胞从细胞外摄取 Na+增多 ， 同时伴随水分子内流 ， ADC 值减低 ， 细胞外间隙减小 。 ②兴奋性氨基酸如谷氨酸盐释放过度 ， 使 Ca2+内流增加 ， 引起神经细胞毒性作用导致细胞损伤 [1] 。
Todd 瘫痪最早由法国 Bravais 在 1827 年进行了首例病例报道 ， 继而在 1849 年由伦敦生理学家 Robert Bentley Tbdd 对该现象进行了定义：在癫痫发作后 ， 特别是一侧及某个肢体抽搐的病例 ， 同侧肢体可发生半小时以上、甚至数天 (多小于 1 周) 的瘫痪 ， 但最终会有完好的恢复 [2] 。
Todd 瘫痪是可逆性的 ， 因此治疗上以对症支持治疗为主 。 其病因目前尚不清楚 ， 一般认为是多因素的 ， 如神经细胞递质耗损导致神经元超极化延长、NMDA 受体过度激活导致短暂的运动纤维失活、 抑制性电位以及 Na+/K+-ATP 酶泵功能异常等 [3] 。
临床上癫痫发作后肢体活动障碍易误诊为脑卒中 ， 尤其是不典型癫痫发作 。 对于起病时间在 4.5 小时内 ， 考虑卒中且符合溶栓治疗指征的 ， 而既往有脑挫伤 ， 颅脑手术以及癫痫病史的患者需格外小心 ， 应仔细询问病史及查体 ， 必要时完善急诊头颅 MRI 及脑电图检查 ， 排除癫痫发作可能 。
遗憾之处是该患者未行头颅 MRI 增强和 ADC 序列检查以及腰穿检查 ， 没有进一步排除其他病变 ， 尤其是感染性病变可能 。
本文作者：浙江省桐乡市第一人民医院神经内科 孙永兴
来源：神经时间
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