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四个诊断腰椎管狭窄的MRI征象，千万不能忽视( 二 )


另外 ， 有研究证实 ， 在L5平面以上症状和影像学符合中央椎管狭窄的患者中 ， 沉降征的阳性率为94%；而没有椎管狭窄症状的腰痛患者中 ， 其发生率几乎为零 。 这也就说明 ， 马尾神经沉降征的另一个重要意义在于 ， 可以作为区分单纯下腰痛和腰椎管狭窄的特征性指标 。
前方脑脊液空间闭塞
2011年 ， 有学者提出通过脑脊液前方空间的大小来评估腰椎管狭窄的严重程度 ， 认为通过观测脑脊液前方空间的闭塞程度 ， 便能了解椎管狭窄的严重程度 。 并且基于马尾神经和硬膜囊剩余脑脊液空间的相对比率 ， 由马尾神经的分离程度决定分级：
0级：前方脑脊液空间无闭塞 ， 马尾神经彼此界限清晰 ， 无椎管狭窄；
1级：轻度椎管狭窄 ， 前方脑脊液空间轻度闭塞 ， 但马尾神经之间能清楚地辨别；
2级：中度椎管狭窄 ， 前方脑脊液空间中度闭塞 ， 部分马尾神经相互聚集 ， 无法区分；
3级：严重椎管狭窄 ， 前方脑脊液空间完全闭塞 ， 硬膜囊显著受压 ， 马尾神经未能清楚显示而表现为一束 。
四个诊断腰椎管狭窄的MRI征象，千万不能忽视文章插图
图5 前方脑脊液空间闭塞程度分级
（从左到右：0级、1级、2级、3级）
研究证实 ， 前方脑脊液空间的闭塞程度与椎管狭窄患者的硬膜囊前后径和面积存在不同程度的相关性 。 尤其在L3-4和L4-5水平 ， 无论是硬膜囊的前后径还是面积 ， 各个分级之间都存在显著性差异 。 因此 ， 观察前方脑脊液空间的闭塞程度可以客观反映椎管狭窄的严重程度 。
硬膜外脂肪增多
在腰椎管狭窄的影像诊断中 ， 除了主观的椎管大小评估 ， 常用的还有椎管的前后径、面积、硬膜囊面积、关节突关节水平的黄韧带之间距离等定量指标 ， 其中椎管的前后径和硬膜囊面积最常用 。
我们通常将椎管前后径＜1cm和硬膜囊面积＜100mm2作为腰椎管狭窄的诊断标准 。
但是 ， 临床上有这样一类患者 ， 他们的骨性椎管空间 ， 无论是直径还是面积都在正常范围内 ， 但测量的硬膜囊面积却明显小于正常值 。
这类患者往往是由于椎管内占位导致的相对狭窄 ， 而引起的硬膜囊受压 。 除了常见的肿瘤和血肿等占位因素 ， 还有硬膜外正常的脂肪组织过度增生而导致的椎管狭窄 ， 但由于脂肪作为「正常」组织往往被我们所忽略 。
四个诊断腰椎管狭窄的MRI征象，千万不能忽视文章插图
图5 患者 ， 男 ， 60岁 ， 双下肢间歇性跛行3年余 ， 加重半年
A：MRI正中矢状位T1W1图像显示硬膜外脂肪组织明显增多 ， 尤其是L4-5椎间隙水平
B：L4-5椎间隙水平骨性椎管未见明显狭窄 ， 但测量硬膜囊面积仅约55mm2 ， 明显小于腰椎管狭窄的诊断标准
参考文献：
[1]田素升,孟庆鑫,李学栋,等.MRI分析马尾神经冗余征与腰椎管狭窄的关系[J].分子影像学杂志,2018,41(4):431-434.
[2]阿斯哈提·努尔买买提,杨毅,努尔哈那提·沙依兰别克,等.马尾神经沉降征对不同类型腰椎管狭窄的诊断价值研究[J].中国全科医学,2020,23(14):1747-1752.
[3]李增.前方脑脊液空间分级对腰椎椎管狭窄症的临床评估价值[J].实用医药价值,2018,35(10):892-893,896.
[4]赵兴,范顺武.若干未受重视的腰椎管狭窄的MRI表征[J].中华骨科杂志,2016,36(22):1405-1409.
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