叶天士“辛开苦降法”的5味药是什么？
刘弼臣 肖相如频道
导读：今天学习叶天士运用“辛开苦降法”的经验 ， 以及辛开苦降法在儿科中的运用 。
01辛开苦降法辛开苦降 ， 又名辛苦通降 ， 是临床治疗的法则 ， 历代医书中均有记载 。
但直到清代叶天士才明确提出“辛苦通降 ， 斯热气痞结可开” ， 把它作为一个治疗法则而提出 ， 叶氏的辛苦通降法则的药物组成共计五味 。
黄连、黄芩：性味苦寒 ， 一治郁热在上 ， 一疗胃中热结除内陷之热邪 。
半夏、干姜：性味辛温辛热 ， 一去胸中痞满 ， 一疗痰水气滞 ， 宣通内郁之痰浊 。
枳实：逐痰水破结实 ， 直捣胸中之滞 ， 使里结客邪无所依附而自解 。
用以治疗虚热痞结证 ， 因痞症具有胃中不和发热之气逆呕吐、心下痞满不痛、口苦、肠鸣腹胀等寒热互结的现象 。
所以 ， 采用苦寒泄热的芩连与辛温散结的半夏、干姜配伍 ， 解除胃中寒热结、降逆散痞呕 ， 寒热并调 ， 脾胃得和升降如常 ， 痞证随之可解；
半夏辛苦温燥 ， 是阳明经药 ， 即能辛以散积又能祛痰燥湿散结 ， 更能和胃 ， 和胃就是降逆气 。 本身以辛开为主 ， 又具有苦降的作用 。
而这里之所以用干姜 ， 是因为既有呕 ， 又有肠鸣 ， 还有腹痛、下利 ， 而心下痞还要散 ， 用干姜 ， 干姜为守而不走之药 ， 是脾经的药 ， 因腹中寒 ， 肠鸣下利 ， 这样的情况用温脾的药；
芩连合而治疗里热 ， 黄连的用量很小 ， 用黄连是因为邪已入里了 ， 必须与黄芩合用 ， 所谓泄胸中之热 。
可见 ， 苦辛开降就是应用苦味的芩连与辛味的姜夏并伍 ， 《内经》云：“辛甘发散为阳 ， 酸苦通泄为阴 。 ”
所谓辛药则适其升 ， 以散其闭 ， 达邪于外 ， 苦药则适其降 ， 以平其亢 ， 泄邪于里 ， 因此苦辛合用 ， 可以升清降浊 ， 调理阴阳的作用 。
《内经》云：“出入废则神机化灭 ， 升降息则气立孤危 ， 故非出入则无以生长壮老已 ， 非升降则无以生长化收藏 ， 是以升降出入无器不有 。 ”
气血运行的流通 ， 而且辛先入肺 ， 肺主气 ， 气为血帅 ， 气行则血行 ， 凡肺气郁制气化不利 ， 以致脏腑不和 ， 必用辛药以通其痹畅其气 ， 开其毛窍祛邪外出 ， 所谓辛能疏通 ， 宣导而行之 ， 正合叶氏“辛通其痹”之旨 。
苦先入心 ， 心主血 ， 统管一身之火 ， 又主一身之气化 ， 凡邪火有余 ， 火性炎上 ， 必用苦药以降其火 ， 平其亢盛 ， 泄邪于内 ， 所谓叶氏“苦降其内” 。 由于“辛通其痹 ， 苦降其逆 。 ”则邪火无以逗留 ， 气血运行自然通畅 。
02辛开苦降法在儿科中的运用小儿机体和功能均较脆弱 ， 对疾病的抵抗力较差 ， 加之幼儿寒暖不能自调 ， 乳食不知自节 ， 故外易为六淫所侵 ， 内易为饮食所伤 ， 往往蕴生痰热 ， 阻塞气机 ， 升降失司 ， 清浊失调 ， 从而百病滋生 ， 变幻莫测 。
一、痰热上壅 ， 肺气失宣 ， 轻则咳嗽频作 ， 重则气逆喘息 。
二、痰热胃中 ， 阳明通降失司 ， 则呕吐呃逆 ， 大肠传导失司 ， 或便秘或泄泻 ， 甚则上吐下泻 。
三、痰热扰心 ， 轻则惊怵睡卧不安 ， 重则搐搦瘛瘲 。
见于此情况 ， 我在临床治疗时 ， 总的指导思想不外“外邪易辛胜 ， 里邪易苦胜”、“郁非辛不开 ， 火非苦不降”之旨 ， 运用苦辛开降 ， 疏其邪 ， 除其痰 ， 泄其热 ， 降其气 ， 则气机畅通 ， 升降自如 ， 而诸证自解 ， 现将临床归纳如下 。
一、咳逆喘息
外邪侵犯于肺 ， 肺气被郁 ， 日久生热 ， 蒸津液成痰 ， 痰热闭阻气逆 ， 不能宣通 ， 往往发热较高 ， 咳逆喘息 ， 呼吸困难 ， 喉中痰鸣 ， 胸中胀满 ， 舌苔白腻 ， 脉象弦滑 ， 这种外感非时之气 ， 膈有大量之痰 ， 以至热毒壅盛 ， 痰闭肺窍的病证 。
在治疗上 ， 应用苦辛开降 ， 豁痰宣闭 ， 可用黄连1~3克 ， 黄芩10克 ， 干姜1.5克 ， 半夏5克加枳壳5克 ， 郁金5克 ， 宽中降气逐痰 ， 开中焦之痰实 ， 以通宣肺气之闭 ， 最获良效 。
