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阿片类止痛药，肺癌患者要慎用！可能导致肿瘤转移

过去的11月 ， 2021版NCCN非小细胞肺癌诊疗指南的发布可以说是相当吸睛 ， 但其实 ， 同时期发布的还有多个国内的专家共识 ， 同样带来了一些肺癌治疗理念的更新 。
包括：《中国肿瘤患者围术期疼痛管理专家共识(2020版)》、《肿瘤突变负荷检测及临床应用中国专家共识(2020年版)》、《免疫检查点抑制剂相关心肌炎监测与管理中国专家共识(2020版)》 。
阿片类止痛药，肺癌患者要慎用！可能导致肿瘤转移文章插图
▌止痛慎用阿片类药物!可能导致肿瘤转移
本次中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会发布的《中国肿瘤患者围术期疼痛管理专家共识(2020版)》 ， 特指肿瘤患者术后的急性疼痛管理 ， 不适用慢性疼痛或癌性疼痛 。
01.患者的主诉是疼痛评估的基础 ， 不能只靠客观测量
疼痛本身是很主观的 ， 所以患者的主诉是所有疼痛评估的基础 。 为准确判定疼痛的有无和疼痛强度 ， 在任何情况下临床医生不应该仅仅依靠客观的测量方法 ， 以疼痛相关的行为或生命体征来替代患者的主诉 。
对于不能充分陈述的患者 ， 临床医生需要使用评估工具 ， 并征求护理人员的意见来评估疼痛强度 。
02.只有活动时疼痛减轻才算是疼痛治疗有效
静息和活动时的疼痛强度 ， 后者往往比前者更严重 ， 更难控制 。 只有活动时疼痛减轻才能保证患者术后机体功能快速恢复 。
03.优先使用硬膜外麻醉 ， 或有益于患者免疫功能
对于接受胸、腹部手术且无硬膜外麻醉禁忌证的肿瘤患者优先考虑采用硬膜外阻滞镇痛技术 。 与全身使用阿片类药物相比 ， 硬膜外镇痛可以提供更好的静息和运动状态下的镇痛效果 。
对于肿瘤患者 ， 有研究显示 ， 单纯硬膜外阻滞镇痛、硬膜外阻滞联合全身麻醉与单纯全身麻醉相比 ， 对肿瘤患者的免疫功能与免疫调节具有优化作用 。
04.阿片类药物应慎用 ， 可能对预后产生不利影响
阿片类止痛药，肺癌患者要慎用！可能导致肿瘤转移文章插图
阿片类药物(如：吗啡、曲马多、芬太尼、哌替啶等)在中重度急性疼痛管理中具有重要地位 ， 但同时 ， 其可通过免疫抑制和直接作用于肿瘤细胞或内皮细胞影响肿瘤细胞的迁移侵袭 。
体外细胞试验和动物试验均显示 ， 阿片类药物可能促进肿瘤细胞迁移和侵袭 ， 对肿瘤预后有不良影响 ， 但这些结果尚存争议 。
由于阿片类药物对肿瘤复发、转移具有潜在影响 ， 同时可能增加术后不良事件的风险 ， 因此 ， 对于既往未接受过阿片类药物治疗的成人患者 ， 不应常规给予阿片类药物 。
同时 ， 在保证镇痛效果的前提下 ， 尽量减少阿片类药物的使用 。 对于可口服给药的患者 ， 应优先选择口服制剂 。
05.非甾体抗炎药(NSAIDs)可作为术后镇痛的基础用药
NSAIDs可直接通过抑制COX、前列腺素合成或间接通过镇痛作用来影响肿瘤进展和转移 ， 从而使患者受益 。 有研究表明 ， 在乳腺癌手术的围术期使用NSAIDs可以降低复发或转移的风险 。 但同时应当考虑NSAIDs增加胃肠道出血和术后出血的风险 。
▌免疫相关严重心肌炎 ， 病死率高达46%!
阿片类止痛药，肺癌患者要慎用！可能导致肿瘤转移文章插图
好医友介绍 ， 免疫检查点抑制剂(ICIs)相关心肌炎在所有器官免疫毒性中致死性最高 ， 成为导致患者短期内死亡的重要原因 。
接受包括多个国产ICIs在内的单中心和多中心回顾性分析显示 ， 中国ICIs相关心肌炎发生率分别1.06%和1.05% 。 有研究报道严重心肌炎发生率为0.09% ， 其中纳武利尤单抗治疗时严重心肌炎发生率为0.06% ， 伊匹木单抗联合纳武利尤单抗治疗时严重心肌炎发生率为0.27% 。
除两种ICIs联合治疗较单药治疗可能增加心肌炎发生率外 ， 有研究提示既往有糖尿病、心力衰竭、急性冠脉综合征病史或年龄>80岁可能增加心肌炎的发生风险 。


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