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「基本公卫第三版」肺结核患者管理服务规范

肺结核患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内确诊的常住肺结核患者 。
肺结核患者健康管理服务规范
二、服务内容
（一）筛查及推介转诊
对辖区内前来就诊的居民或患者 ， 如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周 ， 咯血、血痰 ， 或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者 ， 在鉴别诊断的基础上 ， 填写“双向转诊单” 。 推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查 。 1周内进行电话随访 ， 了解是否前去就诊 ， 督促其及时就医 。
（二）第一次入户随访
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后 ， 要在72小时内访视患者 ， 具体内容如下：
（1）确定督导人员 ， 督导人员优先为医务人员 ， 也可为患者家属 。 若选择家属 ， 则必须对家属进行培训 。 同时与患者确定服药地点和服药时间 。 按照化疗方案 ， 告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点 ， 提醒患者按时取药和复诊 。
（2）对患者的居住环境进行评估 ， 告诉患者及家属做好防护工作 ， 防止传染 。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育 。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时 ， 要及时就诊 。
若72小时内2次访视均未见到患者 ， 则将访视结果向上级专业机构报告 。
（三）督导服药和随访管理
1. 督导服药
（1）医务人员督导：患者服药日 ， 医务人员对患者进行直接面视下督导服药 。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行 。
2. 随访评估
对于由医务人员督导的患者 ， 医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者 ， 基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次 ， 继续期或非注射期内每1个月随访1次 。
（1）评估是否存在危急情况 ， 如有则紧急转诊 ， 2周内主动随访转诊情况 。
（2）对无需紧急转诊的 ， 了解患者服药情况（包括服药是否规律 ， 是否有不良反应） ， 询问上次随访至此次随访期间的症状 。 询问其他疾病状况、用药史和生活方式 。
3.分类干预
（1）对于能够按时服药 ， 无不良反应的患者 ， 则继续督导服药 ， 并预约下一次随访时间 。
（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药 ， 要查明原因 。 若是不良反应引起的 ， 则转诊；若其他原因 ， 则要对患者强化健康教育 。 若患者漏服药次数超过1周及以上 ， 要及时向上级专业机构进行报告 。
（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者 ， 要立即转诊 ， 2周内随访 。
（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊 。
（四）结案评估
当患者停止抗结核治疗后 ， 要对其进行结案评估 ， 包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡” 。 同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估 ， 2周内进行电话随访 ， 了解是否前去就诊及确诊结果 。
肺结核患者健康管理服务规范
三、服务流程
「基本公卫第三版」肺结核患者管理服务规范文章插图
图1 肺结核患者筛查与推介转诊流程图
「基本公卫第三版」肺结核患者管理服务规范文章插图
图2 肺结核患者第一次入户随访流程图
「基本公卫第三版」肺结核患者管理服务规范文章插图
图3 肺结核患者督导服药与随访管理流程图
肺结核碍患者健康管理服务规范


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