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全科诊疗思路——冠状动脉无阻塞病变的变异型心绞痛患者的诊治过程


全科诊疗思路——冠状动脉无阻塞病变的变异型心绞痛患者的诊治过程文章插图
本文来源：王俐达 ， 戚真 ， 朱宁 ， 等． 一例冠状动脉无阻塞病变的变异型心绞痛患者的诊治过程并文献复习［J］． 中国全科医学 ， 2021 ，24（5）： 625-629．
通信作者：王纪文 ， 副教授
单位:大连医科大学附属第二医院
本文创新点：（1） 报道了一例少见的冠状动脉无阻塞病变的严重的、可为致死性的却曾被诊断为心脏神经官能症的变异型心绞痛 ，提请同道们注意当冠状动脉造影无狭窄病变时不可轻易放弃疾病的探索 ，特别是表现为右冠状动脉病变特点时（粗大右冠状动脉易发生痉挛） 。 （2） 冠状动脉痉挛病变的病因要注意过敏体质及应用激素的问题 。
本文不足之处：该患者冠脉造影时未进行麦角新碱试验 。
1、病例简介
患者 ，男性 ，56 岁 ，主因发作性胸痛 2 年 ，再发 2 d 于2019 年 8 月入院 。现病史：2017 年 2 月因晨起胸痛向背部放射伴大汗 ，中午再发一次而入本院 ，冠状动脉造影阴性（见图 1） ，拟诊心脏神经官能症 ，未予任何冠心病预防用药 。
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2018 年 3 月曾于本院诊断为过敏性鼻炎、 鼻息肉、 鼻窦炎、上呼吸道咳嗽综合征 。近两年随心脏发病会出现气喘 ，间断应用茶碱、 孟鲁司特及信必可喷雾剂治疗有效 。 2018 年 8 月又因夜间起夜时再发胸痛伴大汗而入外院 ，冠状动脉造影见右冠状动脉粗大 ，前降支（LAD） 7 段心肌桥 ，无明显狭窄病变（见图 2） 。
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但 23： 00 及 1：40 两次发生胸痛 ，心电图示： Ⅱ、Ⅲ、 AVF 及 V3R~V5R 导联 ST 段显著抬高 0.2~0.5 mV ，伴前壁导联 ST 段显著下移 0.5~1.0 mV（见图 3、 4） ， 考虑存在冠状动脉痉挛 ，给予硝酸酯静脉泵入 30 min 症状缓解； 口服阿司匹林、 替格瑞洛各 1 次后出现严重过敏性哮喘（伴濒死感） ， 停药后再无发作 。
出院规律服用瑞舒伐他汀 10 mg ，1 次 /d；氯吡格雷 75 mg ，1 次 /d； 西洛他唑 100 mg ，2 次 /d； 地尔硫卓90 mg ，1 次 /d； 尼可地尔 5 mg ，3 次 /d； 但出院后几乎每天有胸痛发作 ，与活动无关 ，夜间多发 ，口含硝酸甘油有效 。
院外指导调整药物： 先后应用硝酸异山梨酯 10~20 mg ，3 次/d； 贝尼地平 2 mg ，2 次 /d； 硝苯地平控释片 30 mg ，1~2 次/d； 维拉帕米 40 mg ，3 次 /d； 硝苯地平 10 mg ，1 次 /6 h； 地尔硫卓 90 mg ，1~2 次 /d； 经过 1 个月的不断调整药物及服药时间 ，症状方得到控制 。
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回顾治疗过程 ，最为有效的是硝苯地平 10 mg ，4~5 次 /d； 其次是地尔硫卓 90 mg ，2~3 次 /d 。 病情稳定后药物逐渐减少至仅服用地尔硫卓90 mg ，1 次 /d；西洛他唑 100 mg ，1 次 /d； 瑞舒伐他汀 10 mg ，1 次 /d 。每天早上打网球 1 h ，8 个月无胸痛发作 ，随即自行停用所有药物3 个月 。
2 d 前 24： 00 睡眠中胸痛再发 ， 上胸部压榨样疼痛 ， 向左肩、 上臂放射 ，伴胸闷、 周身大汗 ，含服硝酸甘油 1 片、2 次 ，持续 5~6 min 后缓解 ，因此来院 。既往体质良好 ，过敏性鼻炎 30 余年 ，每年冬季发病 。否认创伤、 手术、 输血及食物过敏史 。无肝炎、 结核等传染病史 。
吸烟 30 年 ，1 包 /d；偶尔喝啤酒 。 体格检查：体温 36.2 ℃ ， 脉搏 68 次 /min ， 呼吸20 次 /min ， 血压 138/88 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） ， 双肺清 ，心律齐 ，心音正常 ，无杂音 。心电图： 窦性心律 ，心率60 次 /min ，电轴不偏 ，无 ST-T 改变 。心肌标志物： 无异常 。 初步诊断： 冠心病 ，不稳定型心绞痛 ，过敏性鼻炎 ，鼻息肉 ， 鼻窦炎 。诊治经过： 入院后即加用单硝酸异山梨酯 50 mg、1 次 /d ，氯吡格雷 75 mg、 1 次 /d 。


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