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心电图拇指法则诊断急性心肌缺血１ 例

心电图拇指法则诊断急性心肌缺血１例
患者男 ， ５３岁 ， 胸痛２ｄ于２０１９年１０月４日来我院就诊 ， 患者胸痛位于胸骨后伴有锁喉感及出汗 ， 程度可以忍受 ， 静息状态与运动过程中均有胸痛 ， 每次发作持续时间约３０ｍｉｎ ， 共发作２次 。
既往有原发性高血压 ， 长期服用尼群地平片 ， 入院体格检查未见异常 ， 入院心电图(当时无胸痛 ， 图１)示:窦性心律 ， 心率７５次/ｍｉｎ ， Ｐ-Ｒ间期、ＱＲＳ波群、Ｑ-Ｔ间期均正常 ， Ｖ１导联Ｔ波(ＴＶ１)正负双向 ， 先正后负 ， Ｖ２、Ｖ３、Ｖ４导联Ｔ-Ｕ融合 ， 其他导联ＳＴ-Ｔ未见异常 。
心电图拇指法则诊断急性心肌缺血１ 例
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肌钙蛋白ｃＴｎＩ０.０１３ｎｇ/ｍＬ ， 心肌酶:乳酸脱氢酶１３２ＩＵ/Ｌ ， 肌酸激酶７１Ｕ/Ｌ,肌酸激酶同工酶６.６ＩＵ/Ｌ ， 肌红蛋白３０.８ｎｇ/ｍＬ ， 心脏彩超示:左心房扩大,三尖瓣少量反流,二尖瓣环组织多普勒频谱ｅ<ａ 。 次日患者出现胸痛 ， 立即复查心电图(图２)示:ＴＶ１直立,余无明显变化 ， 符合心电图拇指法则 。
心电图拇指法则诊断急性心肌缺血１ 例
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考虑为急性心肌缺血,行冠状动脉造影检查(图３)示:
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左前降支近中段弥漫性狭窄约７０％~８５％,左回旋支全程弥漫性狭窄 ， 最重处位于中段 ， 狭窄约９０％ ， 钝缘支开口狭窄约９０％ ， 右冠状动脉近中段弥漫性狭窄６０％~７０％ ， 远段弥漫性狭窄７０％~９０％ ， 后降支弥漫性狭窄７０％~８０％ ， 术中分别于右冠状动脉远段、左回旋支近中段植入药物支架 ， 术后当天及第２天复查心电图(图４、图５):ＴＶ１振幅明显减小 。
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讨论
急性冠脉综合征是胸痛最常见的原因 ， 其心电图表现有时十分微小隐袭 ， 容易漏诊 。
随着介入诊疗技术广泛应用 ， 以往未被认知的心电图改变已成为诊断急性心肌缺血或急性心肌梗死的重要线索 。
心肌缺血心电图拇指法则是美国心脏病和心电学者Ｍａｒｒｉｏｔｔ于２００８年提出的一种快速识别急性心肌缺血心电图的新方法:临床怀疑急性冠脉综合征的患者 ， 排除存在左心室肥大和左束支传导阻滞后 ， 心电图出现胸前ＴＶ１直立是急性心肌缺血或损伤的心电图表现 。
我国学者刘元生详细解析了拇指法则的心电图特征 ， 本文患者心电图ＴＶ１由无胸痛时的先正后负转为胸痛时直立 ， Ｖ２、Ｖ３导联Ｔ波一直直立 ， 均符合拇指法则 ， 提示存在心肌缺血 。 其发生机制是左后方的冠状动脉(回旋支、右冠状动脉及前降支)急性闭塞引起放置Ｖ１导联的右前区域的心室壁心外膜下心肌缺血 ， 致ＴＶ１直立 ， 特别是伴胸痛症状意义更大 。
Ｍａｎｎｏ等认为 ， ＴＶ１直立是回旋支或右冠脉病变引起 ， 当这种Ｔ波的“异常”改变波及Ｖ２、Ｖ３导联时 ， 则是前降支近端病变的特异性诊断指标 。
本文患者冠状动脉造影为三支病变 ， 以回旋支病变最重 ， 经ＰＴＣＡ＋ＳＴＥＮＴ术恢复ＴＩＭＩ血流３级 ， 拇指法则与Ｗｅｌｌｅｎｓ综合征均可诊断心肌缺血 。
【心电图拇指法则诊断急性心肌缺血１ 例】Ｗｅｌｌｅｎｓ综合征用于左前降支冠脉病变的诊断 ， 而拇指法则不仅可以诊断左前降支 ， 还可诊断其他冠脉病变 ， 临床医生以及心电工作者在诊疗工作中如遇胸闷胸痛等症状而心电图不典型甚至貌似正常者 ， 可通过观察心电图胸前导联尤其是ＴＶ１形态和振幅判断 ， 以免漏诊误诊 。


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