江苏龙网

  1. 首页 > 生活 > >

|重疾险新规出炉：建重疾分级 引入轻症三种轻症赔付比例上限为30%


|重疾险新规出炉：建重疾分级 引入轻症三种轻症赔付比例上限为30%
本文插图

经济观察网 采访人员 王涵 在保险业内引发热议的重疾险新规正式出炉了 。 要知道重疾险在健康险业务总保费中占比近60% 。
11月5日 ， 中保协、中国医师协会正式发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（以下简称新规范） 。 新规范修订取得三项成果 ， 即建立重疾分级体系 ， 首次引入轻疾定义；增加病种数量 ， 由原版的25种重疾定义扩展至28种重度疾病和3种轻度疾病 ， 轻症赔付上限为30%；扩展重疾范围 ， 优化重疾定义 ， 放宽赔付条件 。
此外 ， 新规范适用范围保持不变；甲状腺癌并未剔除 ， 而是根据轻重进行分级；修订暂不纳入原位癌 ， 但鼓励保险公司增加相关责任等 。 此外 ， 为做好新老规范及相关保险合同服务的有序衔接 ， 过渡期设置到2021年1月31日 。
建立重疾分级体系 引入轻疾定义
本次重疾定义修订的主要内容包括：一是优化分类 ， 建立重大疾病分级体系 。 首次引入轻度疾病定义 ， 将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病 ， 按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级 。 通过科学分级 ， 一方面充分适应了医学诊疗技术发展 ， 将部分过去属于重症疾病 ， 但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病 ， 使赔付标准更加科学合理；另一方面 ， 也适应重大疾病保险市场发展实际 ， 对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准 ， 规范市场行为 。
二是增加病种数量 ， 适度扩展保障范围 。 基于重大疾病评估模型 ， 量化评估重大程度 ， 并结合定义规范性和可操作性 ， 将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病 ， 并适度扩展保障范围 。
三是扩展疾病定义范围,优化定义内涵 。 根据最新医学进展 ， 扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围 ， 完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义 。
具体来看：一是保障范围进一步扩展 。 在原有重疾定义范围的基础上 ， 新增了严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病；同时 ， 对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级 ， 新增了对应的3种轻度疾病的定义 ， 扩展了保障范围；二是赔付条件更为合理 。 根据最新医学实践 ， 放宽了部分定义条目赔付条件 ， 如对“心脏瓣膜手术” ， 取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件 ， 代之以“实施了切开心脏” ， 切实提升了消费者的保障权益；三是引用标准更加客观权威 。 尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断 ， 使重大疾病的认定更清晰、透明 。
本次修订暂不纳入原位癌 过渡期设置到2021 年1 月31 日
首先是新规范与旧规范的适用范围保持不变 ， 仍是适用于保险期间主要为成年人（十八周岁及以上）阶段的重大疾病保险 。
其次 ， 此次修订没有剔除甲状腺癌 ， 而是将它根据疾病严重程度进行了分级 ， 并按照轻重程度进行分级赔付 。 在旧规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤 ， 本次也是依据上述分级原则 ， 纳入了新规范“恶性肿瘤——轻度” ， 如包括黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病 。
同时 ， 新规范中对所含3种轻度疾病保险金额比例所作的要求 ， 是重大疾病分级体系的重要内容 。 根据各界意见反馈及保险行业承保理赔数据测算 ， 3种轻度疾病保险金额比例上限确定为30% 。 保险公司在其重大疾病保险产品中新增新规范外的轻度疾病 ， 相应的保险金额由保险公司自行合理设定 。
此外 ， 新规范指出 ， 在旧规范中 ， 恶性肿瘤并不包含原位癌 。 因为原位癌不属于ICD-O-3肿瘤形态学标准中规定的恶性肿瘤 ， 同时我们也深入研究并参考了英国、加拿大、新加坡等国家的经验（均对原位癌作了除外） ， 因此本次修订暂不纳入原位癌 。 但是 ， 各保险公司可在新规范规定病种的基础上 ， 在重大疾病保险产品中增加原位癌保障责任 ， 以满足消费者多元化的保险保障需求 。


推荐阅读


上一篇：医学界内分泌频道|湘雅探“泌” | 减重不易，专家解密8大饮食方案助你一臂之力！

下一篇：赛柏蓝新媒体|医药代表，做这些品种要注意了