上观新闻|这1900万美国人怎么了？，顶着牢狱之灾也要去外国买药治病( 二 )
70年代以后 ， 面对医疗卫生费用急剧上涨和滞胀的多重压力 ， 美国医疗保障开始全面收缩 。 80年代 ， 为了削减预算赤字 ， 里根政府大幅削减卫生支出、减少对医疗照顾和医疗救助的资助 ， 暂时缓解了政府财政压力 。
全民医保再次被搁置 ， 同时被忽视的
是美国医保体系的内生问题 。
第一 ， 覆盖面窄 。
美国是发达国家中唯一没有实现全民医疗保险的国家 。 到1991年 ， 仍有3000多万美国人没有医疗保险 。
第二 ， 费用高涨 。
1960年代以来 ， 美国医疗卫生费用持续增长 ， 年均增长率长期高于GDP增速 ， 到1990年已达6994亿美元 ， 较30年前增加了25倍 。 
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1960年 ， 全国健康照顾费用占国内生产总值（GDP）的比例不到6% 。 到1993年 ， 这项指标增长到14% ， 成为影响美国宏观经济形势的一项重要因素 。
第三 ， 分布失衡 。
一方面 ， 这种失衡体现在投入上 。 美国向来更为重视损伤性和实验性医疗服务 ， 对于预防性和保健医疗服务投入不足 ， 导致医疗服务质量参差不齐 。
另一方面 ， 医疗资源的地理分布极不均匀 。 1978年 ， 美国大都会区的医生覆盖水平可达每万人17.1人 ， 而乡村地区只有每万人7.4人 。 要知道 ， 全美大约有2000万人居住在医疗资源匮乏的地区 。
到上世纪末 ， 美国医保体系已“多病缠身” 。
3.一改再改 ， 能解决问题吗？
针对上述三大顽疾 ， 1990年代以来 ， 美国政府开始了漫长而曲折的改革之路 。
首先上阵的是克林顿 。
1993年 ， 克林顿在国会演讲中提出了全面改革美国医保制度的宏大方案——《医疗（健康）保障法》 ， 主要内容涉及：
*实行全国统一的医保体制 ， 实施“人手一保健卡”计划 ， 强制雇主为员工购买私人医疗保险提供补助；
*依靠保险覆盖面的扩大 ， 带动政府医疗卫生开支的降低；
*建立健康同盟 ， 为居民提供医疗服务信息 ， 以便更好地选择经济实用的医疗保险方案 。
克林顿的这套医改方案从长期看可减少政府开支、降低财政压力 ， 但在项目初期仍需要巨额经费支持 。
为了筹集资金 ， 克林顿选择削减现有医疗保险项目支出 ， 增加烟草饮料行业和私人保险公司的税收 ， 提高个人医疗服务的自费比例 。 结果遭到了多方联合抵制 ， 政策效果大打折扣 。
1998年 ， 美国医疗卫生费用高达11491亿美元 ， 人均4270美元 ， 比经济合作与发展组织（OECD）成员国的平均数高出一倍多 。
同年 ， 美国医疗卫生开支占GDP的比例达14% ， 比OECD的平均值高6个百分点 。接替克林顿出战的是小布什 。
2003年 ， 小布什签署《医疗保险现代化法》 ， 增加了提供给老年人的医疗保险种类和医保范围内的处方药种类；首创“个人医疗储蓄账户” ， 促进注重医疗质量的激励机制 。
与克林顿不同 ， 共和党人小布什并不急于扩大医保覆盖面 ， 而是集中于对既有机制的小修小补 。
结果 ， 美国医保体系的压力仍没有缓解 。 截至2008年底 ， 美国没有保险的人数达4634万 ， 占人口总数的15.4% 。
1999-2009年 ， 美国平均工资涨幅为33% ， 同期医保费用总水平却上升了131% 。 
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美国医疗卫生支出的人均增长率及占GDP的百分比 。
奥巴马继任总统后 ， 重新把医疗改革定为政府的重要任务 。
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