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医脉通|告知永远不足，替代方案总有缺项：术中引发并发症，患者索赔34万丨医眼看法

导读
从患方来说 ， 不允许一丝差错 ， 希望所有术者都是技术精湛、经验丰富的 。

本文为作者授权医脉通发布 ， 未经授权请勿转载 。鉴定专家说：“多数并发症都可以通过医生在手术操作过程中给予谨慎的注意 ， 能够避免发生 。 ”也就是说 ， 术中损伤导致并发症 ， 多数是因为没有尽到谨慎注意义务……
案件回顾
患者女性 ， 55岁 ， 2017年5月因“右下肢肿胀2月余”就诊于北京某知名三甲医院 ， 后住院治疗行下肢静脉造影+下腔静脉滤器植入术 ， 术后再次行“下肢静脉造影” ， 提示股静脉远段充盈缺损 ， 部分血栓溶解 ， 但仍有少量残留；髂静脉和股静脉近段血沉通畅 ， 未见明显血栓残留 。 考虑患者溶栓效果较满意 ， 遂撤出溶栓专管 。 继续口服抗凝、消肿药物治疗 。
出院诊断为：下肢深静脉血栓形成、全血细胞减少 。
2017年7月患者因“下腔静脉滤器植入术后2月”再次入住医方治疗 ， 诊断：下腔静脉临时滤器置入术后；下肢静脉血栓形成(右侧)；血小板减少症(原因待查) 。 行相关检查后 ， 行急诊手术滤器取出术 ， 术中现心包填塞 ， 全麻下行心包穿刺术、开胸探查术 ， 术后患者入ICU治疗 。 患者自诉7月二次住院时右侧小腿静息时仍疼痛 ， 活动后加剧 ， 较术前好转 。 辅助检查 ， 血管彩超提示：下腔静脉滤网植入术后 ， 所探及段腔内血流通畅 ， 右下肢腘静脉、腓静脉、腓肠肌静脉血栓形成 ， 右侧大隐静脉汇入部反流（重度） 。 后急诊手术滤器取出术 ， 但术中发生心包填塞 ， 全麻行心包穿刺术、开胸探查术 ， 术后患者进入ICU ， 继续呼吸机辅助支持 ， 密切监测循环、引流和尿量 。
8月 ， 再次行下腔静脉滤器取出术 ， 7天后 ， 患者出院 。
患者认为医方未尽到相应诊疗水平义务 ， 第二次滤器取出术失败导致患者心包刺破 ， 危及生命 ， 医方上述过失导致患者身心巨创 ， 严重影响患者生存质量 。 后患者诉至法院 ， 要求判令医方承担80%责任 ， 赔偿患者住院费、门诊费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金 ， 共计328 504.23元 ， 另主张精神损害抚慰金20 000元 ， 鉴定费由医方承担 。
医方辩称 ， 患者住院期间行滤器取出术 ， 在取的过程中发生心包填塞 ， 这是正常的手术并发症 。 患者主张的责任比例过高 ， 并且第一次手术费用不同意作为赔偿范围 ， 第二次手术同意作为赔偿范围 。
法院委托司法鉴定所对本案进行鉴定 ， 鉴定中心出具鉴定意见书 ， 分析如下：
（一）关于医方对患者诊疗行为的评价：
1.关于告知义务的分析 。
《侵权责任法》第五十五条规定 ， 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施 。 需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的 ， 医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况 ， 并取得其书面同意；不宜向患者说明的 ， 应当向患者的近亲属说明 ， 并取得其书面同意 。 医务人员未尽到前款义务 ， 造成患者损害的 ， 医疗机构应当承担赔偿责任 。 第五十六条规定 ， 因抢救生命垂危的患者等紧急情况 ， 不能取得患者或者其近亲属意见的 ， 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准 ， 可以立即实施相应的医疗措施 。
审阅病历材料 ， 医方为患者实施手术、麻醉等特殊治疗前均签署了手术同意书 ， 告知了相关风险 ， 应视为医方尽到了告知义务 ， 但在滤网取出术的知情同意书中未告知有心包填塞的风险 ， 另外 ， 在第一次住院过程中 ， 未见关于下腔静脉滤器是否取出、何时取出等的相关告知及替代治疗方案的告知 。 综上 ， 视为医方告知不充分 。
2.关于医方诊疗过程的分析 。
根据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》记载 ， 深静脉血栓形(DVT)：二、临床表现：DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、成软组组织张力增高；活动后加重 ， 抬高患肢可减轻 ， 静脉血栓部位常有压痛 。 … 。 三、诊断：DVT不能仅凭临床表现作出诊断 ， 还需要辅助查加以证实 。 (一)辅助检查：1.血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物 ， 诊断急性DVT的灵敏度较高(>99%) ， >500ug/L有重要参考价值 。 ...2.多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高 ， 是DVT诊断的首选方法 ， 适用于对患者的筛查和监测 。 ...如连续两次超声检查均为阴性 ， 对于低度可能的患者可以排除诊断 ， 对于高、中度可能的患者 ， 建议行血管造影等影像学检查 。 3.螺旋CT静脉成像：准确性较高 ， 可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况 。 4.MRI静脉成像....5.静脉造影：准确性高 ， 不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况 ， 而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值 。 四、治疗：(一)早期治疗：1.抗凝：抗凝是DVT的基本治疗 ， 可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通 ， 从而减轻症状、降低PE发生率和病死率 。 但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率 。 ...2.溶栓治疗：(1)溶栓药：尿激酶最为常用 ， 对急性期血栓起效快 ， 溶栓效果好 ， 过敏反应少；常见的不良反应是出血...(2)溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓 。 推荐：对于急性期中央型或混合型DVT ， 在全身情况好预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下 ， 首选导管接触性溶栓 。 如不具备导管溶栓的条件 ， 可行系统溶栓 。 3.手术取栓：消除血栓的有效方法 ， 可迅速解除静脉梗阻 。 常用Fogarty导管经股静脉取出髂脉血栓 ， 用挤压驱栓或顺行取栓清除股胭静脉血栓 。 4.合并髂静脉狭窄或闭塞的处理...5.下腔静脉滤器置入指征：下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生 ， 长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注 。 推荐：对多数DVT患者 ， 不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症 ， 或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者 ， 建议置入下腔静脉滤器 。 下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：(1)髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；(2)急性DVT ， 拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者；(3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术 。 (二)长期治疗：DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和(或)血栓复发 。 ...


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