癌症肿瘤|张涛教授：胰腺癌药物治疗盘点丨CSCO 2020
写在前面
胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤 ， 作为仅次于肺癌和结直肠癌的第三大癌症死亡原因 ， 近年来其发病率及病死率呈现出逐渐升高的趋势 。
胰腺癌具有侵袭性高 ， 进展迅速的特点 ， 胰腺癌转移性和局部性的中位生存期分别为 6 个月和 9 个月 ， 即便是可切除的胰腺癌中位生存期也没有超过一年半 。
在我们国家 ， 胰腺癌以「三高三低」为主要特征 。 「三高」分别为发病率增高 ， 死亡率高 ， 复发转移率高 。 「三低」为早期诊断率低 ， 手术切除率低 ， 5 年生存率低（约 7%） 。
在胰腺癌的治疗中虽然以手术治疗为主 ， 但是药物治疗也占据非常重要的地位 ， 在 9 月 23 日的 2020 年 CSCO 学术年会上 ， 来自华中科技大学同济医学院附属协和医院张涛教授针对 胰腺癌的药物治疗进行了盘点 。
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化学疗法
化疗在胰腺癌治疗中非常重要 ， 在早期、局部晚期等各个阶段 ， 化疗都能发挥重要作用 。
目前临床上常规化学疗法包括：
吉西他滨单药疗法 ， 吉西他滨联合白蛋白紫杉醇 ， FOLFIRINOX 方案（奥沙利铂+伊立替康 +5-Fu/LV）等 ， 脂质体伊立替康适用于氟尿嘧啶和亚叶酸合用用于治疗已经使用吉西他滨化疗不佳的晚期胰腺癌患者（二线疗法） 。在今年的一项使用真实世界数据 ， 回顾性评估吉西他滨联合白蛋白紫杉醇方案用于一线治疗老年性转移性胰腺癌 ， 将剂量调整为每周期两次用药 ， 结果显示无论中位治疗时间还是中位生存时间 ， 调整剂量组都不如传统剂量组 ， 提示剂量强度对于转移性胰腺癌可能非常重要 。 一项 7 家西班牙医院一线治疗转移性胰腺癌 ， 使用 FOLFIRINOX 或 GNP 的回顾性分析结论显示 ， 单药与双药的疗效相当 ， 大于 70 岁的老年患者中位 OS 相对较低 。 而对于伴腹膜转移的胰腺癌患者 ， 一项吉西他滨+白蛋白紫杉醇静脉给药联合紫杉醇腹腔灌注治疗的Ⅰ/Ⅱ期研究 ， 使患者一年生存率达 52.2% ， 显示出良好的临床疗效和可接受的耐受性 。 NAPOLI-1 研究是一项比较伊立替康脂质体、5FU/LV 以及两者联用在二线转移性胰腺癌中的疗效的Ⅲ期临床研究 。 今年公布的亚洲人群生存数据 ， 显示联合治疗有更明显的生存获益 。 韩国真实世界研究对比 FOLFIRINOX 和伊立替康脂质体+5FU/LV 用于一线吉西他滨治疗失败的患者 ， 提示两种方案疗效相当 ， 且均安全可耐受 ， 但在大于 70 岁的患者中后者显著优于三药 FOLFIRINOX 方案 。
总的来说 ， 目前 胰腺癌有效的化疗药物有限 ， 患者总生存不超过 1 年 ， 虽然针对晚期胰腺癌患者的药物探索也不断展开 ， 但进展较为缓慢 ，新药研发困难 ，目前研究主要集中在人群优化和全程管理上 。
靶向治疗
胰腺癌的靶向治疗主要集中在 PRIME 信号通路 ， DNA 的损伤修复、突变、代谢以及免疫 。 在 2017 年发表的 53 项全球重大靶向药物治疗胰腺癌的临床试验中 ， 除厄洛替尼外均以失败告终 ， 可见靶向治疗研究的步履维艰 。
「Know your tumor」项目收集了 616 个胰腺癌标本 ， 对 96% 的患者进行了全基因组测序 ， 虽然仅有 3% 的患者具有高的可操作性的基因突变 ， 但这也是胰腺癌治疗的重大进步 。
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图源：张涛教授会议课件
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KRAS 突变
超过 90% 的胰腺癌患者存在 KRAS 突变， 但由于缺乏靶向 KRAS 的有效药物 ， 下游主要信号转导通路 PI3K/PDK1/AKT 和 RAF/MEK/ERK 成为关注点 。
其中 ， 一项吉西他滨联合第二代 MEK 抑制剂 Cobimetinib 治疗 KRAS G12 突变患者的单臂研究中 ， MEK 抑制剂联合化疗显示出一定活性 。
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