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医学论坛网|丙肝消除，特殊人群一个也不能少


丙型肝炎呈全球性流行 ， 不同性别、年龄、种族人群均对HCV易感 。 我国一般人群抗-HCV阳性率为0.60%（0.40%～0.79%） ， 然而部分人群抗-HCV阳性率明显高于一般人群；例如吸毒人群的抗-HCV 阳性率为48.67%（45.44%～51.89%） ， 血液透析人群的抗-HCV 阳性率为6.59%[1] 。 该部分人群具有更高的传染风险 ， 同时与丙肝诊疗的衔接还不够完善 ， 成为了丙肝消除工作中的一大难点问题 。
2017年 ， 欧洲肝脏研究协会国际肝病基金会提出了一种更加务实的丙肝消除方法 ， 即将国家消灭目标分解为针对特定人群的较小目标 ， 这一策略被称为“微消除”[2] 。 因此我国在进行大范围的针对一般人群的丙肝消除工作的同时 ， 这些隐藏在视线之外的特殊人群同样不容忽视 。
血液透析：治疗再添新选择
血液透析本身就是HCV感染的危险因素 ， 同时HCV感染会造成肾功能的恶化 ， 影响患者的残余肾功能 。 并且由于血液透析本身、免疫抑制、肝细胞生长因子等多种因素的影响 ， 血液透析患者的转氨酶和HCV RNA本身较普通人群低 ， 给临床HCV的诊断带来了困难[3] 。 2018 KIDGO指南建议所有开始透析的CKD患者或者转换透析中心的患者都需要接受HCV的检测 ， 在透析进行的过程中还需每６个月检测一次抗-HCV（以前抗-HCV阴性）或HCV-RNA（曾抗-HCV阳性并治愈者）[4] 。 我国2020版血液净化标准操作规程要求丙肝患者应在隔离透析治疗室/区进行专机血液透析 ， 以防丙型肝炎发生传播[5] 。 （图1）
图1 伴有HCV的血液透析患者面临诸多挑战
近年来 ， 随着越来越多的证据表明eGFR[1,7]（图2） 。
2020年7月13日 ， 我国国家药品监督管理局(NMPA)批准丙通沙用于伴任何程度肾功能损害的丙肝患者(包括需要透析的患者) ， 且无需调整剂量 ， 进一步满足了肾功能损害丙肝患者的治疗需求 。 同时丙通沙不含蛋白酶抑制剂 ， 适用范围更广 ， 可为血透患者提供新的治疗选择 。
图2 指南对于CKD4–5期患者的治疗推荐
丙肝高流行地区：施行一般人群筛查
我国幅员辽阔 ， 各地区丙肝流行情况不同 ， 总体呈灶样分布 ， 差异较大 。 流行病学调查显示 ， 我国湖北、辽宁、河南、吉林、福建、青海、海南地区丙型肝炎流行率较高 ， 农村高于城市 ， 部分地区甚至存在丙肝村[8] 。 根据WHO提出的丙肝筛查方法 ， 在HCV抗体血清阳性率≥2％或≥5％的人群中可以进行一般人群筛查 ， 即对所有成年人提供HCV筛查及预防 ， 护理和治疗等服务[9] 。
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图3 我国各地丙肝流行情况
针对丙肝高发地区的微消除行动也正在逐渐的开展当中 。 我国宝岛台湾COMPACT研究是一项针对赤东、赤崁高流行地区（＞25%）的逐门逐户丙肝筛查治疗项目 ， 该项目与2019年1月-2020年1月之间进行 ， 共计筛查了2597名当地的居民 ， 其中653名呈抗-HCV阳性（25%） ， 并被转诊至丙肝消除团队 。 对比COMPACT研究进行前后 ， 当地丙肝的诊断率和治疗率有明显的提升[10] 。
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图4 COMPACT研究前后丙肝诊疗数据对比
在当地政策和医保支持、多方共同协作下 ， 针对四川成都天府新区籍田街道的丙肝微消除项目正在开展当中 。 项目通过丙肝公众教育和专业人员的培训 ， 开展公益筛查活动促使当地居民接受筛查 ， 并将确诊患者转诊至成都公共卫生临床救治中心和四川大学华西医院进行治疗 。 项目前期已在籍田街道筛查居民4600人 ， 后续将进一步扩大教育和筛查的范围 ， 从而达成籍田地区约3万人的全员筛查和治疗 ， 实现丙肝消除 。
图5 中国消除丙肝联盟公益项目
随着丙肝治疗的发展 ， 符合3P用药原则（即泛基因型、不论肝硬化与否、不含蛋白酶抑制剂）药物的出现使我们拥有了治愈丙肝的简化方案 。 各类不同人群在丙通沙固定12周疗程的统一方案下几乎均能获得高治愈率 。 然而丙肝消除可能涉及各种不同特征的人群 ， 这些人群通常难以通过统一的方法与丙肝诊疗相衔接 。 这需要各地区面向不同人群因地制宜 ， 探索适合当地环境及人群的消除模式 。


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