医学界|糖尿病为什么这么难管？我们和三位基层管理者聊了聊( 三 )
我们现在还有一个项目是糖尿病初诊患者的运动饮食干预 ， 在我们社区卫生服务中心 ， 就有运动和监测的仪器 ， 还提供专业的饮食餐 ， 研究在不吃药的情况下 ， 能不能通过运动和饮食控制糖尿病 。
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我们的糖尿病患者 ， 服药的依从性还是很不错的 。 社区的糖尿病自我管理小组已经成立了很多年了 ， 每个居委会都有一到两个这样的小组 ， 居民互相交流、分享经验 ， 比医生宣教的效果往往更好 。 居民们很活跃 ， 他们也意识到 ， 糖尿病的防控不仅仅是吃药 ， 生活方式的改变也很重要 。
上级机构对我们糖尿病慢病管理的考核 ， 也是管理率、规范管理率、控制率这三个主要指标 ， 现在还有一个糖化血红蛋白的监测率 。 作为一个金指标 ， 我们现在要求糖尿病患者都要做糖化血红蛋白的监测 ， 每三个月一次 。
在所有的基础公卫项目中 ， 慢病管理在考核中所占的比重是很大的 ， 所以参与这项工作的人很多 。 在我们社区卫生服务中心 ， 有一栋专门的公共卫生大楼 。
我们的管理策略是条块结合 。 具体到糖尿病患者的管理 ， 我们专门安排了一个人管这条线 ， 作为疾控和社区卫生服务中心的联络员 ， 从疾控部门领任务 ， 分配到各个家庭医生团队 ， 负责他们的考核、质控工作 。
具体的工作则都下沉到各个辖区 ， 我们淞南镇24个居委会分成了6个辖区 ， 每个辖区有一个团队 ， 既有家庭医生、护士 ， 也有公卫工作人员 ， 居委会的工作人员 。
以前 ， 医生只管看病不做慢病管理 ， 医生和公卫工作人员信息不互通 。 现在 ， 基本上70%的的糖尿病患者都在门诊就把随访做了 。
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2008年以前 ， 我们也没有系统性的做糖尿病的健康管理 。 当时 ， 公共卫生工作由宝山区中心医院的防保科负责 ， 2009年改革后 ， 才把相关的工作人员下沉到社区 。 可以说 ， 我们的糖尿病健康管理能够做到现在这样的规模 ， 从前期做筛查 ， 到现在重点做干预 ， 和瑞金的医院的项目还是有很大的关系的 。
作者：朱雪琦校对：臧恒佳往期精彩回顾【医学界|糖尿病为什么这么难管？我们和三位基层管理者聊了聊】
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