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医学界|糖尿病为什么这么难管？我们和三位基层管理者聊了聊


国家政策引导糖尿病患者到社区诊疗随访 ， 社区的人员配置和专科能力却并没有跟上
中国糖尿病患病率从 1980 年的 0.67% 飙升至 2013 年的10.4% ， 今年4月 ， 最新的流行病学调查结果在线发表在《英国医学杂志》（BMJ)上 ， 糖尿病患病率进一步提升 ， 增长到12.75% 。
中国的医疗系统尚未能有效应对这种情况 ， 公众对糖尿病仍然缺乏了解 。 最近的一次全国调查发现 ， 近65%的中国糖尿病患者不知道自己的病情（美国的比例为25%） ， 约1/3的患者接受治疗 ， 其中仅半数能使血糖水平保持在健康状态 。
从2009年开始 ， 糖尿病作为一种慢病 ， 其管理纳入了14种基本公共卫生服务项目中 ， 糖尿病的随访管理工作下沉到了社区卫生院和乡镇卫生院 ， 成为了基层医疗机构的考核重点 。
国家政策引导糖尿病患者到社区诊疗随访 ， 社区的人员配置和专科能力却并没有跟上 ， 不少患者被贻误了病情 。 “医学界”采访了两位乡镇卫生院的院长 ， 走访了一家社区卫生服务中心 ， 来探讨糖尿病防控的第一关 ， 基层医疗卫生机构承担了那些工作 ， 又遇到了哪些难题 。
四川广元利州区赤化镇卫生院院长李成禄：
我们赤化镇有12000余常住人口 ， 目前管理着370多个糖尿病患者 ， 糖尿病患者的管理率是达不到国家的标准的 。
我认为基层医疗机构做糖尿病防控 ， 最大的痛点就是患者的依从性差 ， 一方面不能坚持进行血糖检测 ， 另一方面不能很好的控制饮食 。 只要不发生很严重的并发症 ， 很多糖尿病患者都不遵医嘱 ， 不能规律的服药 ， 而且对注射胰岛素往往有抵触心理 。
当然 ， 我们的经费也不够 。 我们的糖尿病慢病管理经费是从基础公共卫生服务费里面来的 ， 常住人口每人有69元的基础公共卫生服务经费 ， 粗略算一下 ， 我们镇只有80多万的经费 ， 而且按要求有40%要下沉给村卫生室 ， 其余60%涵盖了所有14项基础公共卫生服务项目 。
这笔钱是远远不够的 ， 每年医院都要从临床上拿钱补这个缺口 ， 缺口将近有七八十万元 。
光是65岁以上老年人的体检的费用就要花费将近20万元 ， 还要养活公卫工作人员 ， 我们的公卫人员基本上都是临聘的 ， 没有编制 。 目前我们卫生院有42个职工 ， 总共只有15个编制 ， 其他二三十人都是临聘的形式 ， 国家财政并不支付工资 。
医学界|糖尿病为什么这么难管？我们和三位基层管理者聊了聊
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所以 ， 不招人 ， 我们的工作干不好 ， 招了人 ， 工资的压力很大 。 而且农村地区想要招到高质量的医疗公卫人才 ， 难度很大 。 北京上海等地的社区卫生服务中心的员工 ， 研究生学历的占比已经很大了 ， 我们却连本科生都招不到 。
去年年底 ， 我接到一份文件 ， 要落实糖尿病、高血压患者的门诊报销问题 ， 政策规定的是50%的报销比例 。 比如说一个月有10个糖尿病患者总共在我们卫生院报销了500块钱 ， 医保就会打给我们500块钱 。 也就是说人在哪 ， 钱在哪 ， 有多少患者 ， 给多少钱 。 如果你留不住糖尿病患者 ， 那么医保就不会付钱 。
但是患者信任的是医生的能力 ， 所以我已经开始着手 ， 派一个全科医生到三级医疗机构专门进修糖尿病的诊疗 ， 就是想要把这部分的患者留住 ， 把这部分的钱挣到 。
我到乡镇卫生院工作10年了 ， 我最大的感触是 ， 这些年的医改 ， 强调基层提升能力 ， 给基层的任务很重 ， 考核也越来越严格 ， 但是我们这里的财政很紧张 ， 编制很少 。 也就是说 ， 对基层的投入 ， 特别是一些贫困地区的投入 ， 并没有跟上 。
而且 ， 基层普遍都存在一定的医防割裂的问题 。 2009年开始重视公共卫生工作 ， 政策的导向就是 ， 基层医疗机构就是干公共卫生服务 ， 相应的考核力度也加大了 ， 但是基本医疗又开始不受重视了 。 公共卫生和临床分分合合 ， 始终无法整合在一起 。


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