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医保改革之探索

国家医保局发文 ， 其中提出“实行个人（家庭）账户的 ， 应于2020年底前取消 ， 向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的 ， 不得恢复或变相设置” 。总体来讲 ， 在城乡居民医保和新农合合并之前 ， 全国大部分地区已经取消了个人（家庭）账号 ， 城乡居民医保门诊保障已经向门诊统筹转化了 。 那么取消个人账户改为门诊统筹 ， 是不是就意味着居民的医保待遇就会下降呢？其实不然 。城乡居民医保个人(家庭)账户取消并不会降低居民的医保待遇 ， 而是通过推进门诊统筹进行替代实现的 。 门诊统筹有利于提高城乡居民医保基金共济能力、增强基金共济效应 ， 能更好的保障城乡居民医保待遇 ， 为参保群众提供更多实实在在的权益 。各地推进门诊统筹后 ， 可将门诊小病医疗费用纳入统筹基金支付范围 ， 群众在基层医疗机构发生的常见病、多发病的门诊医疗费用均可报销 ， 比例在50%左右 。 同时 ， 为减轻参保群众的门诊大病负担 ， 对于一些主要在门诊治疗且费用较高的慢性病、特殊疾病(如恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、糖尿病患者胰岛素治疗等)的门诊医疗费用 ， 也纳入统筹基金支付范围 ， 并参照住院制定相应的管理和支付办法 。城乡医保门诊统筹后 ， 每年 ， 参保居民只有看病就医才能使用门诊统筹的额度进行报销 ， 不看病就不能使用 。 所以很多居民误认为“医保费用年底清零” ， 继而主动到到就近的村卫生室、社区卫生服务站等基层医疗机构开一些无用的药品 ， 将门诊统筹金额消费掉 ， 甚至变相拿一些保健品、生活用品 。我要说的就是“医保费用年底清零”的问题 ， 如果真是这样 ， 在清零前 ， 那必然导致人们想方设法把个人医保账户的余额变相消费掉 。 我认为医保账户余额清零是不合理的 ， 合理的做法应该是 ， 原已有的个人医保账户内的没有消费完的余额 ， 应该保留在个人账户中 。 在以后城乡医保门诊统筹后 ， 在基层医疗机构发生的常见病、多发病的门诊医疗费用报销中 ， 可以用来交付个人比例的50%左右 。我认为“取消个人（家庭）账户”也是有待商榷的 ， 弊端也是明显的 。 人们在花费医保个人账户金额时 ， 是会斟酌考虑的 ， 因为余下还是自己的 。 如果参保居民只有看病就医才能使用门诊统筹的额度进行报销 ， 不看病就不能使用 ， 那么大病小病 ， 不管是否需要去医院都去 ， 会造成医院门诊的压力 。 本来一些伤痛小病只需到药店用医保个人账户购买一些医疗药品或用品 ， 就可以解决 ， 这时都会跑到医院门诊去看 。 个人的劳神医院的压力都会加剧 。 有些医保不包含的医疗项目 ， 有医保个人账户时还能用来支付 ， 没了医保个人账户 ， 就只能个人全额自费了 。 比如 ， 我看牙科根管处理带冠花了五千多 ， 就是用的医保个人账户 ， 如果没有医保个人账户那就全自费了 。我们不能因噎废食 ， 因为现在“骗保”现象太多 ， 就出台些看似合理的改革 。 制度是要引导人们观念的 ， 让人们理解和遵守制度是需要教育和宣传的 ， 有的“空子”是我们制度本身有缺陷的问题 ， 可以完善改进来解决 ， 并不一定要推倒从来 ， 换一种制度 。 因为换一种制度 ， 也可能会带来另一些弊端 ， 而且有些弊端只有实行了才会发现 。要 “取消医保个人（家庭）账户” ， 有这样一条理由 ， 中国劳动社保研究院医保室主任王宗凡认为 ， 个人账户没有互助共济功能 ， 这是它最大的一个缺点 。 也就是说原来的医保个人（家庭）账户用的是“公积金”模式 ， 而现在要改为“交强险”模式 。 因为“公积金”模式的受益人 ， 就是公积金交付本人 ， 拥有对公积金的享受和受益 ， 别人没办法受益 。 而“交强险”模式受益人则不同 ， 每个投保人都必须投保 ， 但如果你不生病 ， 那么你就不能享用 。 “参保居民只有看病就医才能使用门诊统筹的额度进行报销 ， 不看病就不能使用 。 ”所以如果你身体健康没有病 ， 就不能使用 ， 这也就体现了“互助共济功能” 。其实“医保个人（家庭）账户”现在也有“互助共济功能” ， 但范围太小 ， 只能在家庭之间互助使用 ， 不具全民性 。 如果不“取消医保个人（家庭）账户” ， 则会使大量需要用到医疗上的资金积压在“个人账户”中 。 现在人们小病一般都使用医保个人（家庭）账户上的钱来买药或看病 ， 可以不用个人的收入来开支 。 国家医保局表示 ， 城乡居民医保个人（家庭）账户取消并不会降低居民的医保待遇 。 我不懂这个意思 ， 本来日常小病我用医保个人（家庭）账户上的钱来买药或看病就够了 ， 同样的情况 ， 现在则还要额外自己再付出50%比例的费用 ， 这是降低还是提高了？中国社会保障学会秘书长、中国人民大学教授鲁全道出了真谛 ， 目的是“大家用共同的钱帮助那些产生了大额医疗费用的人 ， 才是医疗保险的基本逻辑 。 ”我的意思并不是不认可这样做 ， 这样做是对的 。 但是 ， 也要坦诚说明这样不能保证“不会降低居民的医保待遇” ， 而且有些居民的医疗花费会增多 。 说实话 ， 不丢人 ， 有些政策人们理解了目的 ， 并不会一味的反对 。 但是必须告诉大家实情 ， 大家会去分析和谅解政策的苦衷 。随着探讨的深入和经过详细了解 ， 我对医保个人账户的取消有了较清楚的认识 。 医保个人账户现区分为两类 ， 一类为城乡居民医保家庭个人账户 ， 另一类为城镇职工医保个人账户 ， 目前提出要取消的是城乡居民医保家庭个人账户 。 但是 ， 这只是一个铺垫 ， 下一步的医保改革就会涉及到城镇职工医保个人账户 。 网上有文可以看到 ， 《城镇职工医疗保险个人账户改革 设计与评估》 。 本文较长 ， 这里转述部分结论 ， 需要了解详情可以网上搜索阅读原文 。职工医保个人账户改革方案设计：现有方案缴费总额划入个人账户的比例47.5 %门诊支付方式个人账户方案一缴费总额划入个人账户的比例40 %门诊支付方式个人账户方案二缴费总额划入个人账户的比例32.5 %门诊支付方式个人账户方案三缴费总额划入个人账户的比例25 %门诊支付方式个人账户方案四取消个人账户个人缴费进入统筹账户门诊支付方式统筹基金方案五取消个人账户取消个人缴费门诊支付方式个人自付结论和建议1. 主要结论面对当前我国职工医疗保险个人账户存在的诸多弊端 ， 社会各界纷纷发出了对个人账户进行改革的呼声 ， 但是 ， 目前学术界尚缺乏对城镇职工医疗保险个人账户改革的科学论证 。本文基于维护城镇职工医疗保险统筹基金运行安全的原则 ， 通过逐步降低总筹资划入个人账户比例的方法设计了五种个人账户改革的方案 ， 并构建医疗保险精算模型对各种改革方案 进行论证 ， 最后再对可行方案进行政策优化 。 由此 ， 本文得出以下结论：( 1 )在现有方案下：一方面 ， 我国城镇职工基本医疗保险统筹基金面临收支风险；另一方面 ， 职工医疗保险个人则存在大量的资金结余 ， 统筹账户与个人账户严重失衡 。 为了提高职工医疗保险个人账户资金的利用效率， 维护统筹账户的运行安全 ， 需要对职工医疗保险个人账户进行改革 。( 2 )通过降低总筹资额划人个人账户比例的方法可以有效降低个人账户的积累规模 ， 提升统筹基金的支付能力， 本文设计的方案二（总筹资额划人个人账户 的比例为32.5 % ) 能够较好地实现统筹账户与个人账户的平衡 ， 达到职工医疗保险个人账户改革的目标 ， 是本文的可选方案；而方案一未能达到改革期望 ， 方案三则改革过度 ，造成职工医疗保险个人账户的支付危机 。( 3 ) 如果取消个人账户 ， 将单位缴费和个人缴费都纳人统筹基金 ， 建立门诊统筹 ， 由统筹基金支付门诊费用和住院费用 ， 即本文设计的方案四 ， 也能够实现个人账户改革的目标 ， 而且改革后的效果与方案二基本相同 ， 同时 ， 方案四与方案二相比较可以减少个人账户的管理费用 ， 提高医保基金的利用效率 ， 是个人账户未来改革的最终方向 。 因而 ， 我国的个人账户改革方案应采用过渡 （方案二） + 最终方案（方案四 ）的方式 ， 首先将总筹资额划入个人账户的比例降低到32.5 % ， 然后再完全取消个人账户。( 4 ) 当前的改革方案仍然会使职工医疗保险统筹基金出现赤字 ， 推行延迟退休政策则能够维护统筹基金的安全 ， 达到最佳效果 ， 其他政策诸如个人自付门诊费用、提高缴费率、退休职工缴纳医疗保险费也能够有效降低统筹基金的支付压力 ， 但是政策推行更为困难 。 医疗保险个人账户改革关系着医疗保险制度的平稳运行 ， 牵涉面广 ， 需要综合考虑各方因素 。2.对策建议经过本文的论证 ， 我国职工医疗保险个人账户改革可以采用 “过渡方案（方案二）+最终方案（方案四）”的方式 ， 同时 ， 需要对这个可行方案进行政策优化 。 据此 ， 本文提出以下个人账户改革对策：( 1 )先期降低总筹资额划入个人账户的比例 。 目前我国职工医疗保险总筹资额划人个人账户的比例占 47.5 %， 划入个人账户的比例过高导致职工医疗保险统筹基金和个人账户的失衡 ， 一方面 ， 统筹基金面临支付危机；另一方面 ， 个人账户累积大量资金得不到有效利用 。 要保证统筹基金的收支平衡 ， 就需要按照方案二将总筹资额划入个人账户的比例由当前的47.5 %下调到32.5 % ， 即将单位缴费部分划入个人账户的比例由当前的30 % 下调到10 % 。( 2 ) 逐步建立门诊统筹 。 经过本文论证 ， 职工医疗保险个人账户改革的最终方向是要取消个人账户 ， 在现有方案下 ， 个人账户主要担负门诊费用报销的任务 ， 因而在取消个人账户前需要建立门诊统筹来取代个人账户的职能 。 目前浙江省在探索建立门诊统筹制度上已经取得一些有益经验 ， 浙江省所属的各地级市在建立门诊统筹的过程中主要采用三种方式：第一种是建立门诊统筹和住院统筹 ， 但是保留个人账户；第二种是取消个人账户 ， 但是区分门诊和住院统筹；第三种是不区分门诊和住院的统筹基金 。 本文认为 ， 在门诊统筹建立后 ， 已经没有保留个人账户的必要 ， 可以先期实行门诊统筹和住院统筹分离的政策 ， 将总筹资额的32.5 % 划入门诊统筹账户 ， 剩余的部分划入住院统筹账户 ， 然后逐步将门诊统筹和住院统筹合并 。( 3 ) 彻底取消个人账户 。 个人账户改革的最终方向就是彻底取消个人账户 ， 就当前个人账户运行的情况来看 ， 个人账户的设置弊大于利 ， 要消除个人账户的弊端 ， 同时减少账户管理费用 ， 就应在建立门诊统筹的前提下取消个人账户 。( 4 ) 实施延迟退休政策 ， 并视基金运行情况对医疗保险缴费率和退休职工缴纳医疗保险费政策进行调整 。延迟退休是我国应对未来人口老龄化的必然举措 ， 而且延迟退休政策作用范围广、作用力度大 ， 是解决职工医疗保险基金收支平衡问题的首选举措 ， 其能够有效强化个人账户的改革效果 。但是 ， 延迟退休政策具有典型的时效性 ， 其作用会随着时间的推移而显著下降 ， 未来可视医疗保险基金的收支情况 ， 适时适度提高医疗保险缴费率以及实施退休职工缴纳医疗保险费 。( 5 ) 扩大个人账户使用范围 ， 积极推动分级诊疗制度的发展 。 由于当前我国个人账户只能用于支付门诊费用 ， 个人账户支付范围被严格限制导致个人账户套现行为严重 ， 这不仅丧失了个人账户设置的初衷 ， 还会给参保人带来福利损失 。 因而 ， 在个人账户取消前的过渡阶段可以适当扩大个人账户的支付范围 ， 但是支付范围需要限制在与医疗健康相关的领域 ， 例如购买疫苗、支付长期护理费用以及健康体检等内容 。利用个人账户去推动健康预防的发展 ， 有利于参保居民加强疾病防范意识 ， 防止小病累积成大病 ， 提升居民健康 ， 进而也可以遏制大病医疗费用的上涨 。 在进行个人账户改革的同时 ， 也要积极推动分级诊疗制度的推进 ， 尽快落实基层首诊和双向转诊制度 ， 加强基层医疗卫生建设 ， 实现医疗资源的合理配置 。从现在所获悉的新医改方案中 ， 针对医保个人账户的改革 ， 最终方向就是彻底取消个人账户 ， 就当前个人账户运行的情况来看 ， 有关方面认为 ， 个人账户的设置弊大于利 ， 要消除个人账户的弊端 ， 同时减少账户管理费用 ， 就应在建立门诊统筹的前提下取消个人账户 。 我国将实施逐步分期取消城乡居民医保家庭个人账户和城镇职工医保个人账户 。最终取消个人账户后 ， 个人缴费都进入统筹账户 ， 住院统筹账户和门诊统筹账户将合并 ， 门诊支付方式也由统筹基金按比例管理支付 。 在这种形势下 ， 遍布大街小巷的社会零售药店将毫无悬念的失去生存空间 。 因为门诊医疗的基础社区医院和医务所化 ， 社会零售药店已经失去生存的意义 。 没有了医保个人账户 ， 头疼脑热的小病都在社区医院和医务所看病拿药了 ， 谁还会去外面药店买药 。 面对以后逐渐萎缩的社会零售药店规模 ， 我们会有所担心 ， 社会零售药店现在所含销售的医疗器械和保健品等的出路何在？而且没有了社会零售药店的存在 ， 对于我们广大群众的卫生保健需求 ， 这样是否合理和方便？而社会零售药店的缺失 ， 则又会催生人们注意药价的平价透明度 ， 防止药价虚高增加群众的医疗负担 。 不知我这个担心是否有道理？


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