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糖尿病|降糖同时带来心肾获益，纪立农教授分享糖尿病治疗“新武器”

研究表明 ， 在糖尿病人群中 ， 发生心血管疾病（CVD）的风险约为非糖尿病人群的 2.5 倍1 。 同时 ， 糖尿病相关的慢性肾脏病（CKD）已成为中国 CKD 相关住院的首要原因2 。 给糖尿病患者带来危害的 ， 往往不是高血糖本身 ， 在调节血糖的同时 ， 也需要关注靶器官损害 。
2020 年 6 月 ， EMPRISE 研究的最新成果在美国糖尿病学会（ADA）大会公布 ， 证实钠葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）恩格列净可降低 T2DM 患者心衰住院（HHF）风险、死亡风险及透析风险 。 这意味着 ， 内分泌科医生有了迎战糖尿病心肾病并发症的「硬核」武器！那么 ， 恩格列净在 EMPRISE 研究中有哪些可圈可点的表现？这对突破 HF 的治疗困境有何启示？对此 ， 丁香园专访了北京大学人民医院内分泌科纪立农教授 。
恩格列净可将T2DM患者心力衰竭住院风险降低 58%
EMPRISE 研究数据来源于美国三大数据库（Optum、Marketscan 和 Medicare） ， 旨在评估恩格列净在美国上市后 5 年（2014～2019）期间 ， 在不同心血管风险的 T2DM 患者中的有效性、安全性、医疗资源利用及治疗费用3 。
纪立农教授介绍说 ， 此次 ADA 公布的研究是 EMPRISE 系列研究中的一个 ， 对 2014 年 8 月 ～2017 年 9 月的数据进行了中期分析 。 在对 ≥ 18 岁、起始恩格列净或 DPP-4i 的 T2DM 患者 ， 进行 1：1 倾向性评分匹配后（每组各 39,169 例） ， 比较恩格列净与 DPP-4i 的有效性和安全性3 。 研究表明 ， 与 DPP-4i 相比 ， 恩格列净治疗后特定的心力衰竭住院（HHF-Specific）风险降低 58%（HR = 0.42；95%CI：0.31-0.58） ， 广泛的心力衰竭住院（HHF- Broad）风险降低 41%（HR = 0.59；95%CI：0.51-0.69） 。 在亚组分析中（Medicare 数据库） ， 恩格列净较 DPP-4i 降低全因死亡风险达 48%（HR = 0.52；95%CI：0.36-0.76）3（图 1） 。
糖尿病|降糖同时带来心肾获益，纪立农教授分享糖尿病治疗“新武器”
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图 1恩格列净显著降低 HF 住院风险和全因死亡风险
纪教授说 ， 这与我们在 EMPA-REG OUTCOME 研究 ， 以及之前 EMPRISE 的系列研究中看到恩格列净心血管的获益是一致的4 。
另外 ， EMPRISE 研究还发现 ， 恩格列净还使 T2DM 患者透析的风险下降 40% ， 提示恩格列净可以改善糖尿病患者肾脏终点 ， 带来肾脏获益3 。
真实世界研究证实 ， 恩格列净带来心肾获益
EMPA-REG OUTCOME 等 RCT 研究关注干预措施本身是否存在生物学作用（治疗效能） ， 是理想环境下的研究结局 。 真实世界研究则关注药物在临床上对复杂患者的实际效果 ， 贴近临床条件下的真实环境5 。 真实世界研究是对传统临床研究模式（RCT）的重要补充 ， 往往能够发现 RCT 研究中不能发现看到的问题 ， 尤其在药物安全性方面 。
纪立农教授以 EMPA-REG OUTCOME 研究作为例证 。 该研究纳入合并 CVD 的 T2DM患者4 ， 结论是否能够外推到未合并 CVD 的患者 ， 需要进一步的研究去验证 。 EMPRISE 研究就恰恰做了这个工作 。 这项高质量的真实世界研究 ， 不仅纳入包括确诊 CVD 的 T2DM 患者 ， 还纳入大量广泛的未合并 CVD 的患者 ， 更接近临床真实环境 ， 研究结论具有一定外推性 。 因此无论 T2DM 患者是否合并 CVD ， 恩格列净都能带来心肾获益 。
在内分泌领域 ， 恩格列净也受到权威指南的青睐 。 2019 ADA/EASD 及 2020 年 ADA 发布的指南一致推荐 ， 对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管高危险因素 ， 以及 HF 或 CKD 的 T2DM 患者 ， 可选择使用恩格列净等 SGLT2i 降低心血管风险、延缓肾病进展6,7 。 2020 年 6 月 ， 中华医学会糖尿病分会（CDS）发布的《中国成人 2 型糖尿病合并心肾疾病降糖药物临床应用专家共识》也作出了同样的推荐8：对于 T2DM 合并 ASCVD、HF 或 CKD 等心肾疾病的患者 ， 在没有禁忌证且条件允许的情况下 ， 可考虑优先联合 SGLT2i 等降糖药物治疗4 。
降低负担 ， 期待广泛使用
近年来 ， SGLT2i 在中国相继上市 ， 在临床上的使用逐渐增多 。 尤其是 SGLT2i 的心血管结局试验（CVOT）证明该类药物的心血管获益之后 ， 临床医生更注重应用这类药物使患者心血管获益 。 今年国家的医保基本上已经纳入了所有的 SGLT2i ， 价格大幅度下降 ， 其中恩格列净是也以低价进入我国医保 。
借助医保之力 ， 恩格列净等 SGLT2i 的可及性和可负担性都将进一步得到提高 ， 纪立农教授也表示 ， 期待此类药物今后在临床上得到更广泛的使用 ， 成为内分泌科医生迎战糖尿病的「硬核」武器 。
总结
HF 和 CKD 是糖尿病患者常见的心肾并发症 ， 危害巨大 ， 但治疗手段有限 ， 预后不佳 。 真实世界研究 EMPRISE 研究证实 ， 在广泛合并或未合并 CVD 的 T2DM 人群中 ， 恩格列净可显著降低 HF 住院和全因死亡风险 ， 并显著降低透析风险 ， 同时带来心肾获益 。 进入医保的恩格列净等 SGLT2i 的可及性和可负担性都将进一步得到提高 ， 惠及更多患者 。
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纪立农 教授
主任医师、教授、博士生导师
北京大学人民医院内分泌科主任
北京大学糖尿病中心共同主任
北京大学衰老研究中心副主任
中国医师协会内分泌代谢医师分会副会长
中华医学会糖尿病学分会前任主任委员
北京市糖尿病学专业委员会名誉主任委员
国际糖尿病联盟（IDF）副主席
国际糖尿病联盟亚洲西太平洋地区主席
参考文献
1.Franco O H, et al. Associations of Diabetes Mellitus With Total Life Expectancy and Life Expectancy With and Without Cardiovascular Disease. Archives of Internal Medicine. 2007;167(11): 1145 1151.
2.Zhang L, et al. Trends in Chronic Kidney Disease in China. N Engl J Med. 2016; 375(9):905-906.
3.Elisabetta P, et al. Effectiveness and safety of empagliflozin in routine care patients: interim results from the EMPagliflozin comparative effectiveness and Safety (EMPRISE) study (An ePoster presentation for ADA 2020)
4. Zinman B, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015; 373:2117-2128.
5. 孙鑫, 等. 重新认识真实世界研究. 中国循证医学杂志. 2017; 017(002):126-130.
6.American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care. 2020;43 Suppl 1: S98 S110.
7. Francesco C, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. European Heart Journal . 2019; 00:1-69
8. 中华医学会糖尿病学分会. 中国成人 2 型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识. 中华糖尿病杂志. 2020; 12(6):369-381.
内容审核：成沃若、孙丽娟
【糖尿病|降糖同时带来心肾获益，纪立农教授分享糖尿病治疗“新武器”】图片来源：站酷海洛


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