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Vili|病毒量升高，我是不是耐药了？抗病毒多药耐药的我该何去何从？


耐药问题一直是乙肝战友们非常关心的问题之一 。 经常有患者在社群互动中发来自己病毒量变化 ， 问我他是不是耐药了？该怎么办等等 。
关于耐药 ， 战友们首先要明确的一点是 ， 如果初治使用的是目前的一线药物 ， 包括恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）和TAF ， 出现耐药的几率是非常非常低的 。 尤其是TDF和TAF ， 可以说是几乎不存在耐药风险 。
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一、如何判断自己是否耐药？ 一般来说 ， HBV DNA如果在服药依从性良好的情况下上升3个log值 ， 即可判断为耐药 。 举个例子 ， HBV DNA从3 000（3*10的3次方） IU/ml上升至3 000 000（3*10的6次方）IU/ml才算是耐药 ， 而并非是小幅度的升高 ， 如2 000 IU/ml上升到3 000IU/ml就是耐药了 。
既然耐药率很低 ， 为什么耐药问题仍总是被提及？这是由于 ， 在刚才我所说的一线药物上市之前 ， 还有一些抗病毒药物 ， 如拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）、替比夫定（LdT）等 。
而在早期 ， 没有规范的指南 ， 存在这些药物滥用的情况 ， 这些药物存在较高的耐药率 。 因此 ， 很多早期开始治疗的乙肝战友就存在耐药问题 。 LAM耐药的患者换用ETV后也存在耐药风险 。
耐药问题归根结底是由于病毒突变 。 多药耐药的情况则是病毒基因组中发生了多个突变；临床实践中已报道过这种感染的病例 ， 如同时对LAM和ADV或者LAM和ETV耐药 。
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二、多药耐药患者应该如何进行治疗？ 今年7月 ， 发表在国际期刊《Journal of viral hepatitis》上一篇文章给了我们答案 。
多药耐药（MDR）慢性乙型肝炎（CHB）的治疗具有挑战性 。 该文报告了一项多中心前瞻性队列研究 ， 以评价TDF为基础治疗多药耐药慢乙肝的临床疗效 。
该研究纳入标准包括2个：第一 ， 入组患者对两种以上核苷类似物耐药；第二 ， HBV DNA水平≥200 IU/mL 。 主要终点是病毒学应答 ， 定义为60个月后检测不到HBV DNA（<20 IU/mL） 。 共有236名患者符合纳入标准 。 在TDF启动前 ， 分别有33.5%、44.9%和21.6%的患者对LAM+ADV、LAM+ ETV和LAM+ADV+ETV耐药 。
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共有184名患者接受了基于TDF的联合治疗[TDF+ETV（n=178）或TDF+LAM（n=6）] ， 52名患者接受TDF单药治疗 。 治疗60个月时 ， 联合治疗组的病毒学抑制率为92.9% ， TDF单药治疗组的病毒学抑制率为87.5% ， 联合治疗组与单药组的病毒学抑制率无显著差异 。
【Vili|病毒量升高，我是不是耐药了？抗病毒多药耐药的我该何去何从？】通过上述结果可以发现 ， 对于多药耐药的患者 ， TDF-基础治疗是治疗行之有效的治疗方法 。 TDF单药治疗与TDF联合治疗的疗效无明显差异 ， 因此对于多药耐药的患者 ， 可以改用TDF单药治疗 ， 获得令人满意的病毒抑制率（可达90%） 。


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